難治性肺炎支原體肺炎有那么難嗎？
整理丨陳年老劉
來源丨醫(yī)學(xué)界兒科頻道
肺炎支原體(MP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的重要病原之一，肺炎支原體肺炎(MPP)占住院兒童CAP的10%～40%，是兒科醫(yī)師廣泛關(guān)注的臨床問題。
在中華醫(yī)學(xué)會第22次全國兒科學(xué)術(shù)大會上，來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院的曾健生教授為大家?guī)砹祟}為《難治性肺炎支原體肺炎——我們?nèi)绾螒?yīng)對》的講座，小編簡要整理，以饗讀者。
先看一個(gè)病例：
13歲4月，女。因“咳嗽11天，發(fā)熱9天，呼吸困難2天”入院。
入院查體
T37.8℃，P 135次/分，R30次/分，BP116/64 mmHg，TcSO295%，精神稍弱，呼吸稍促，無明顯發(fā)紺，左胸部可見一胸腔引流管，左下肺呼吸音稍減低，左肺少許干啰音，心音有力、律齊，無雜音，肝肋下2 cm，無觸痛。
輔助檢查
血常規(guī)：WBC6.3×109/L，N 89.7%，CRP＞160 mg/L；
生化：ALT 81 U/L，LDH 1105 U/L；
凝血五項(xiàng)：FIB 4.3g/L，D-二聚體5.57 mg/L；
血呼吸道病原體IgM：肺炎支原體（+）；
血肺炎支原體抗體：1:80；
胸腔積液：黃色，滲出液，白細(xì)胞206×109/L，多核為主；
胸腹部超聲：雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)著；肝大，腹腔積液（少量）；
UCG：心包積液（少量），EF69%；
動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2144 mmHg，P/F192 mmHg（我院）
兩肺大片狀致密影，左心緣顯示不清，雙膈面模糊，左側(cè)胸壁可見弧形致密影。
診斷：重癥支原體肺炎，急性呼吸窘迫綜合癥，胸腔積液，合并感染？（細(xì)菌？病毒？真菌？）
治療
給予經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP），同時(shí)準(zhǔn)備有創(chuàng)通氣；阿奇霉素，美羅培南和替考拉寧抗感染；甲潑尼龍10 mg/Kg/d；免疫球蛋白（總量2g/kg，分3天）；左側(cè)胸腔穿刺，閉式引流，淡黃色511 ml；低分子肝素鈣。
患兒呼吸困難無好轉(zhuǎn)，血肺炎支原體抗體：1:320，胸水肺炎支原體抗體：1:320，咽拭子支原體PCR擴(kuò)增：陽性，血流感病毒B型：IgM陽性，入院12小時(shí)復(fù)查胸片：顯示左肺病變較前密度減低，兩肺病變較前范圍略有增大，床旁纖支鏡顯示：支氣管灌洗液支原體IgM1:320，調(diào)整治療：氣管插管，有創(chuàng)通氣，停用阿奇霉素、替考拉寧、美平，靜點(diǎn)莫西沙星，帕拉米韋。肺表面活性物質(zhì)140 mg/次，3次，間隔8h。
入院12 h胸片
入院第4天
? Tmax38℃，呼氣末正壓通氣（PEEP）10~14 cmH2O，氧合指數(shù)（FiO2）60%~70%；
?痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌（多重耐藥）；
?支氣管灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌；
?炎性指標(biāo)好轉(zhuǎn)，甲潑尼龍減至5 mg/kg/d；
?繼續(xù)應(yīng)用莫西沙星抗感染；
入院第6天
?血細(xì)菌培養(yǎng)（雙份）：未見細(xì)菌生長；
?支氣管灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌；
?支氣管灌洗液真菌培養(yǎng)：白色念珠菌；
?PCR檢測：大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體；
?繼續(xù)應(yīng)用莫西沙星抗感染，加用氟康唑。
入院第8天
?體溫：高熱
?甲潑尼龍劑增至10 mg/kg，d
胸正位片
入院第10天
體溫逐漸正常
入院第13天
胸部CT
入院第14天
?拔除器官插管，改為NCPNP，耐受良好；
?體溫波動(dòng)，Tmax 38℃；
?再次用莫西沙星。
入院第17天
?體溫逐漸正常——潑尼松0.5 mg/kg/d；
?P/F：342——停用NCPAP，鼻導(dǎo)管吸氧；
?停氟康唑
入院第22天
?停用莫西沙星；
?停用潑尼松；
入院第29天
?再次高熱，T39℃；
?感染指標(biāo)無明顯惡化；
?丙球1 g/kg，分3天
入院第35天
出院
隨訪
隨訪：出院1周后體溫正常，恢復(fù)良好
出院日、出院1月、出院2月胸片
最終診斷：重癥支原體肺炎（難治性支原體肺炎）、急性呼吸窘迫綜合征（中度）、肺不張、多漿膜腔積液、肝功能損害、中度貧血。
難治性肺炎支原體肺炎如何定義？
RMPP尚無明確的定義，韓國的定義認(rèn)為經(jīng)過大環(huán)內(nèi)酯類治療5~7天，仍持續(xù)發(fā)熱，肺部影像學(xué)提示病變加重，浸潤密度加重，面積增加可考慮難治性肺炎支原體肺炎。日本則認(rèn)為需要滿足以下條件：大環(huán)內(nèi)酯類治療至少7d，仍高熱，影像學(xué)表現(xiàn)加重（出現(xiàn)大葉實(shí)變、胸腔積液），乳酸脫氫酶升高，鐵蛋白升高，尿β2微球蛋白升高。
目前普遍接受的定義是：經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重可考慮為難治性肺炎支原體肺炎。RMPP容易累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器官功能障礙。
RMPP的危險(xiǎn)因素有哪些？
通過回顧分析213例肺炎支原體肺炎發(fā)現(xiàn)，難治性肺炎支原體肺炎獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：
?發(fā)熱時(shí)間大于10 d；
?C反應(yīng)蛋白升高（＞40 mg/L）；
?肺部大片高密度均勻?qū)嵶冇俺^2/3肺葉（伴或不伴有胸腔積液）。
難治性肺炎支原體肺炎的治療
抗支原體藥物
?大環(huán)內(nèi)酯類
?林可酰胺類
?鏈陽菌素類
?四環(huán)素
?喹諾酮類
大環(huán)內(nèi)酯類是兒童肺炎支原體感染的首先藥物，首選阿奇霉素，每日1次用藥，使用天數(shù)較少，生物利用度高，細(xì)胞內(nèi)濃度高，依從性和耐受性均較高。
何時(shí)使用激素？如何使用？
普通MPP無需常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。但對急性起病、發(fā)展迅速且病情嚴(yán)重的MPP，尤其是RMPP可考慮使用全身糖皮質(zhì)激素。臨床研究已證實(shí)了糖皮質(zhì)激素在RMMP治療中的有效性。多數(shù)研究采用常規(guī)劑量與短療程，甲潑尼龍1～2 mg/(kg·d)，療程3～5 d。也有研究采用沖擊療法取得良好的效果。
有研究發(fā)現(xiàn)：持續(xù)高熱大于7 d、CRP≥110 mg/L，白細(xì)胞分類中性粒細(xì)胞≥0.78，血清LDH≥478 IU/L，血清鐵蛋白≥328 g/L及肺CT提示整葉致密影，可能預(yù)示常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療效果不佳。不同的治療方案孰優(yōu)孰劣，目前尚缺乏對照研究，需要進(jìn)行多中心隨機(jī)對照研究探索最佳的療程與劑量。
對MPP急性期患兒，如有明顯咳嗽、喘息，胸部X線顯示肺部有明顯炎性反應(yīng)及肺不張，可應(yīng)用吸入型糖皮質(zhì)激素，療程l～3周。
丙種球蛋白何時(shí)使用？
丙種球蛋白不常規(guī)推薦用于普通MPP的治療，但如果合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病時(shí)，可考慮應(yīng)用丙種球蛋白，一般采用1 g/(kg·d)，1～2 d。
支原體感染的常見并發(fā)癥
支原體感染的常見并發(fā)癥可見于病程各時(shí)向，以起病2天-數(shù)周多見。
多數(shù)MPP患兒預(yù)后良好，而重癥及RMPP患兒可遺留肺結(jié)構(gòu)和/或功能損害，需進(jìn)行長期隨訪。MPP可引起感染后閉塞性細(xì)支氣管炎、單側(cè)透明肺、閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎、肺纖維化等。MPP在急性期后可出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘。有其他系統(tǒng)累及的MPP患兒可能危及生命或遺留后遺癥。做好下面幾點(diǎn)，對于RMPP的診治大有幫助：
?臨床觀察發(fā)現(xiàn)
?早期合理使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素
?對耐藥支原體及時(shí)更換敏感抗菌素
?短期使用糖皮質(zhì)激素控制免疫反應(yīng)
?早期驚醒纖維支氣管鏡灌洗
?及早發(fā)現(xiàn)合并感染，合理調(diào)整抗生素
?對癥支持治療
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