10%的腰椎間盤突出需要手術(shù)，哪種手術(shù)方式最好？靠譜答案在這里

遷西縣人民醫(yī)院?張靈利 2022-03-31 06:10

經(jīng)典案例16歲的小雯正在讀高二，今年冬天卻被腰腿痛折磨得苦不堪言，到醫(yī)院檢查后，診斷結(jié)果為“腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)”。醫(yī)生考慮到小雯比較年輕，建議先保守治療，但小雯的情況沒有改善，還出現(xiàn)了左小腿麻木，嚴(yán)重影響到學(xué)習(xí)和生活。與醫(yī)生商量后，小雯決定動手術(shù)。

大部分腰椎間盤突出患者可接受保守治療，如藥物、牽引、手法、理療、運動等，但總有10%~20%的腰椎間盤突出癥患者躲不過手術(shù)這一關(guān)。手術(shù)治療的目的不是治愈，而是解除腰腿痛癥狀，因為手術(shù)既不能終止椎間盤突出的病變過程，也不能使腰部完全恢復(fù)到以前的狀態(tài)。

九類患者，需要手術(shù)

腰椎間盤突出癥的手術(shù)指征一直在爭論不休，當(dāng)然腰椎間盤突出癥的治療手段更是五花八門。腰椎間盤突出癥患者，以前大多是中老年人，但現(xiàn)在年輕面孔越來越多，在接受腰椎間盤手術(shù)的患者中，大約有1/10是30歲以下的年輕人。正如上述案例中提到的小雯。

九類患者，需要手術(shù)⑴ 有持續(xù)的功能障礙，嚴(yán)重影響生活，經(jīng)3~6 個月非手術(shù)治療無改善。⑵ 首次發(fā)作但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動和入眠，處于強迫體位者。⑶ 特殊類型椎間盤突出癥，諸如脫垂游離型、極外側(cè)突出型。⑷ 合并馬尾神經(jīng)嚴(yán)重受壓，伴有相應(yīng)臨床表現(xiàn)如大小便功能障礙者。⑸ 出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹，出現(xiàn)足下垂伴有肌肉萎縮、肌力下降者。⑹ 合并腰椎管狹窄者。⑺ 合并腰椎滑脫或腰椎不穩(wěn)者。⑻ 癥狀顯著且反復(fù)發(fā)作，保守治療無效者。⑼ 高位及巨大椎間盤突出者。

3種手術(shù)方式，階梯式選擇

手術(shù)治療目前主要采用階梯治療方案，以微創(chuàng)化和脊柱功能重建為追求目標(biāo)。所以，單純型的腰椎間盤突出癥以腿痛為主者，可以采用微創(chuàng)方法摘除髓核；中央型的巨大的腰椎間盤突出癥并以腰腿并重者，可采用人工腰椎間盤置換術(shù)；而嚴(yán)重的合并有腰椎管狹窄或腰椎不穩(wěn)者，可采用減壓融合術(shù)。

01傳統(tǒng)手術(shù)

椎間盤切除術(shù)椎間盤切除術(shù)就是通過手術(shù)方式把椎間盤切除。這是腰椎間盤突出癥最經(jīng)典的手術(shù)。不過別誤會，椎間盤切除并不等于把整個椎間盤都給摘了，而只是切除那些突出或脫出的，并壓迫脊神經(jīng)的椎間盤組織，簡單講，就是摘了髓核，保留纖維環(huán)。所以，這種術(shù)式又稱為髓核摘除術(shù)。這種手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，對人體影響小，由于只切除部分椎間盤，因此有復(fù)發(fā)的可能。不過，如果嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證，復(fù)發(fā)率非常低。單純髓核摘除術(shù)，又叫小開窗治療，通常，在腰后方正中位置做切口，然后在病變椎間盤對應(yīng)的椎板上做一個小洞（直徑約1 厘米），再讓器械穿過這個小洞，將髓核取出來。這一手術(shù)的皮膚切口，一般在5~10 厘米。有時，由于是雙側(cè)椎間盤突出，或有巨大的椎間盤突出等問題，醫(yī)生為了能有更好的手術(shù)視野及更好地為神經(jīng)減壓會先切除半椎板或者全椎板。這就相當(dāng)于，原來只需在椎板上開一個小窗戶，現(xiàn)在需開一個“大椎間盤切除術(shù)：給神經(jīng)減減壓窗戶”，甚至把墻推掉，直接做個“落地窗”。內(nèi)固定融合術(shù)椎體內(nèi)固定融合術(shù)，也就是常說的“打釘”。椎間盤切除后，雖然能有效緩解疼痛，但畢竟是缺了椎間盤，時間久了，椎間隙會慢慢變窄，引起神經(jīng)根管狹窄，同時腰椎前部的結(jié)構(gòu)應(yīng)力也會進一步下降，后部結(jié)構(gòu)應(yīng)力上升，造成腰椎不穩(wěn)。而本來是32 個椎間盤兄弟齊心協(xié)力撐起脊柱，如今有人不幸“夭折”，剩下的，特別是它相鄰部位的椎間盤承受的載荷就會顯著增加，從而加重腰椎不穩(wěn)，可以引起嚴(yán)重的腰痛癥狀。為避免術(shù)后復(fù)發(fā)，有些醫(yī)生就會選擇給患者做融合術(shù)。將椎間盤全部切除，然后，在兩個椎體間植入骨頭，來維持椎間隙的高度。由于異體骨（即別人的骨頭）比較難愈合，所以選用的骨頭一般取于本人的髂骨。髂骨也就是髖骨上的一部分。目前，有PEEK 材料的椎間融合器，可以用術(shù)中咬除的椎板碎骨填塞后椎骨，避免再鑿取自體髂骨。由于骨頭愈合需要較長時間，為了使患者能早期下床活動，目前，多在植骨后采用鋼釘進行固定，因此內(nèi)固定融合術(shù)又被俗稱為“打釘”。

02微創(chuàng)手術(shù)

顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤手術(shù)醫(yī)生會在患者皮膚做一個約2 厘米的小切口，然后置入一個直徑約2 厘米的管道，在管道內(nèi)放入一個內(nèi)窺鏡。這個鏡子配有燈光和微型攝像頭，能將物體放大4~6 倍，并清晰地顯示在電視屏上。通過這些工具，醫(yī)生便可以在管道內(nèi)對突出的椎間盤進行切除。這種術(shù)式，又被稱為顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤手術(shù)（MED）。 經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)（PELD）內(nèi)鏡下顯微椎間盤摘除術(shù)，是從椎間盤后方入路，需在椎板上開窗口，而有一種方法，可以直接通過脊柱側(cè)面的椎間孔來切除突出的椎間盤組織，不需損傷椎板。這類微創(chuàng)手術(shù)又常指經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)（PELD)，俗稱椎間孔鏡手術(shù)。

03腰椎間盤置換

椎間盤置換即把包括髓核、纖維環(huán)在內(nèi)的整個椎間盤更換成人工椎間盤。就像用人工關(guān)節(jié)替代病變的關(guān)節(jié)一樣。它的優(yōu)點體現(xiàn)在，既能重建腰椎的解剖結(jié)構(gòu)，保留其運動功能，還能同時清除病變椎間盤組織，解除對神經(jīng)根的力學(xué)壓迫、減少自身免疫來源和退行性病變椎間盤誘發(fā)的炎癥物質(zhì)，從而減輕了疼痛。腰椎間盤置換術(shù)自20 世紀(jì)80 年代開展到現(xiàn)在，技術(shù)已較為成熟，復(fù)發(fā)率很低，90% 以上患者不會復(fù)發(fā)。人工腰椎間盤是什么材料？人工腰椎間盤多數(shù)是金屬與非金屬組合，最常用的組合采取“金屬- 聚合物- 金屬”的“三明治”設(shè)計。金屬板上設(shè)計有釘、片，或有利于骨生長的多孔涂層，可使假體固定并有足夠的靈活性。中間的髓核一般采用超高分子量聚乙烯，陶瓷，聚亞胺酯等材料制成。目前，也有一些仿生材料被開發(fā)出來。仿生人工椎間盤具有髓核和纖維環(huán)結(jié)構(gòu)及滲透、膨脹性能，但尚未用于臨床。