“但欲寐”是少陰病陰盛陽虛的特點。腎中陽氣維系著一身之陰陽。腎陽充足，則陰陽相互維系，機體的衛外能力就充沛，人的睡眠就深且睡眠質量好;若腎陽不足，除畏寒怕冷，肢體蜷臥以外，尚可導致機體的陰陽不足，陽虛不能溫煦陰津，致使精神疲憊，倦怠乏力，但欲寐的發生。

腎陽又稱為真陽、元陽，是人體陽氣的根本，具有溫煦機體、促進氣化等作用。在《傷寒論·少陰病篇》中，多處論述了人體陰陽的重要性，特別提出了腎陽的盛衰關系著“但欲寐”證的轉歸，而“蜷臥”意味著周身陽氣將要竭絕，一派陽微陰盛欲死之象，為少陰寒化證腎陽衰竭的特有表現，究其腎陽和“但欲寐”之間，“蜷臥”和腎陽間有何重要的關系，筆者嘗試性的探討腎陽和睡眠理論的相關性如下。

腎陽虛

1、腎陽和少陰病“但欲寐”的理論關系

1．1腎陽的生理特征腎陽是人體生命活動力的源泉，又稱為元陽、真陽、真火、命門之火、先天之火等，為人體陽氣之根本，具有溫煦、蒸騰、氣化、推動、激發以及固攝等生理作用，是人體生命活動的原動力，故曰“五臟之陽氣，非此不能發”。具體表現在腎陽能增強臟腑組織器官的功能活動，促進機體新陳代謝作用，制約人體內產生的陰寒之氣，并不斷地化生人體所必需的陰精物質等方面，所以腎陽旺，則全身臟腑組織的陽氣皆旺。而人體的陽氣就像天體中的太陽一樣，如果太陽出現異常，自然界的萬物就不能生存;人體中的陽氣失常，就會引起許多疾病，甚至導致死亡。《素問·生氣通天論篇》中談到“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”。而陽氣向上向外布散，起到了護衛肌表，抵御外邪的作用。人體陽氣循環往復，使外邪無法侵犯，機體才會健康，而睡眠的正常運行，正是需要這些陽氣的循環往復，陽入于陰則寐，陽出于陰則寤。衛氣晝行于陽經，從足太陽膀胱經開始，陽脈為太陽經之別，此時陽脈氣盛，使人目開而寤;衛氣夜行于陰經，從足太陰腎經開始，陰脈為少陰腎經之別，此時陰脈氣盛，使人目合而寐。

腎陽虛

1．2腎陽的病理特點《黃帝內經》詳細記載了關于腎陽不足的諸多相關臨床癥狀。腎陽不足常出現腰脊疼痛畏寒、面色白光白、嗜睡多眠、腰膝酸冷、小便清長或遺尿，浮腫以腰以下為甚、陽痿滑精、女子帶下清冷、宮寒不孕、舌淡苔白、尺脈沉遲或沉細等。若腎陽虛進一步發展則出現陰損及陽，或陽損及陰，最終導致腎的陰陽偏衰致陰陽離絕的亡陰亡陽證。寒與水相應，最容易傷及腎陽，因為腎主水臟，為陰中之少陰，陰寒之氣與寒水相接，腎陽的溫煦之力不及，可導致腎陽虧虛，陰盛陽竭，陰盛格陽，虛陽上浮，最終出現“但欲寐，惡寒，四肢厥冷，下利清谷，面紅如妝，脈微細欲絕”等癥。或見陽虛不能攝血，或陽虛不能納氣歸根，或虛陽上脫或外脫，而見“蜷臥”、“手足逆冷”、“息高”、“頭眩，躁煩時時自冒”等癥狀。

陽虛

1．3腎陽的證候治療學特點清·喻嘉言《醫門法律》曰“腎氣從陰則闔，陰太盛則關門常闔，水不通為腫。”腎為五臟六腑之本，內寓真陰真陽，五臟六腑之陰，非腎陰不能滋養，五臟六腑之陽，非腎陽不能溫煦。故人身五臟諸陽，皆賴腎中元陽以升發，疾病若發展到腎陽虛微階段，常提示病情深重。若腎中元陽衰竭，陽氣不運，氣化失司，開闔不利，以致水飲、痰濁、瘀血等陰邪留滯，出現面色晦暗，精神萎頓，甚則神識昏蒙，眩暈，惡心嘔吐，舌質晦暗夾雜青等濁陰上逆之癥。或腎陽虛衰，復因外邪直中，或汗下太過，或病久元陽漸竭，陽微陰盛，瀕于離絕，出現大汗淋漓，汗出清稀而涼，惡寒蜷臥，四肢不溫，神識昏蒙，脈微欲絕等陽氣欲脫之癥。急宜挽垂絕之陽，救得一分陽氣，便有一分生機。王冰《素問次注·四氣調神大論》說:“陽氣根于陰，陰氣根于陽，無陰則陽無以生，無陽則陰無以化，全陰則陽氣不極，全陽則陰氣不窮”。陰陽互損，最終導致陰陽兩虛。

失眠

1．4、少陰病“但欲寐”的臨證特點

1．4．1“但欲寐”與“嗜臥”“但欲寐”者，又名嗜臥欲寐。是指精神極度困乏，萎靡不振，神志恍惚昏沉，似睡非睡之象，是由于腎陽虛不能溫養神志，導致精神極度衰弱的病證。傷寒大家劉渡舟說過“但欲寐……這是陽氣不足精氣俱衰，心神失養的表現。與脈微細合看，則正是少陰陰陽俱衰而又以腎陽虛為主的特征”，但由于“但欲寐”為陽氣虛衰，陰寒內盛之候，因而與“脈微細”多同時并見，而與太陽病歷時較久，邪去神衰的“嗜臥”有著本質的不同。“但欲寐”一般是精神狀態不良之象，是病危重的標志，臨床應首先觀察，與“嗜臥”相鑒別。“嗜臥”主要出現在《傷寒論》第37條和231條。“太陽病，十日已去，脈浮細而嗜臥者，外以解也，設胸滿脅痛者，與小柴胡湯;脈但浮者，與麻黃湯。”可見37條之“嗜臥”是外邪漸去，正氣恢復而精神尚未復原。而231條曰:“陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹部滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難……與小柴胡湯”。此處所指的“嗜臥”卻是指陽明邪熱郁閉，里熱過盛而昏昏欲睡，昏糊不清之狀，分別與“但欲寐”證有本質的區別，如惲鐵樵曰:“但欲寐，亦非如多血肥人，頭才著枕即鼾聲雷動之謂，乃外感之寒勝，本身陽氣微，神明若明若昧，呼之則精神略振，須臾又恍惚不清，此之謂‘但欲寐’。病入少陰，無有不如此者，故少陰篇首標此三字。然陽明證亦有迷睡，須不得誤認，故又出脈微細三字。”然“寐”為睡，“寤”為醒，元·成無己《注解傷寒論》云:“衛氣行于陽則寤，行于陰則寐……今欲寐，為衛陽欲出不能，欲入不寧，但欲寐不能寐，此因心腎陽虛，氣血虛弱，不能抗邪，而心神反被邪困所致。”

腎陽虛

1．4．2少陰病“但欲寐”反映了人體陰盛陽微的特點只要發現脈微細，但欲寐，就當著眼于少陰心腎陽虛，以四逆湯一類方劑急溫之，清下諸法，絕不可再用。由此可見，以脈微細，但欲寐，作為少陰寒化證的審證提綱，有著‘見微知著’的意義。劉渡舟認為:“脈微細反映了少陰陽氣、陰血俱虛，而又以陽虛為主的特點”，“但欲寐，這是陽氣不足，精氣俱衰，心神失養的表現，與脈微細合看，則正是少陰陰陽俱衰而又以腎陽虛為主的特征，故作為少陰病的提綱脈證。”如萬友生老先生在《寒溫統一論》講到“少陰病，身寒肢厥，蜷臥欲寐，脈沉微細的四逆湯證;厥陰病手足厥逆，頭痛干嘔吐涎沫，脈沉弦細的當歸四逆湯證或吳茱萸湯證等，就是因為溫邪直中于里，或伏溫自發于里，或寒邪直中三陰所致。”蓋腎主藏精，腎中精氣陰陽充足，人則睡眠充足，精神爽朗，思維敏捷，抵御外邪和抗病能力就強。若感受寒邪，或者腎陽不充，陽竭絕于下，則表現為一派陰盛陽絕之象，不僅表現為“但欲寐”，而且突出表現為蜷臥畏寒，四肢厥冷，下利嘔吐，甚則下利清谷，大汗出，腹痛等證。張景岳《類經·卷十三》曰:“腎屬水，其化寒，凡陽氣不達，則營衛凝泣，形體拘攣，皆收引之謂。”《程門雪論外感病·傷寒論歌訣》曰:“傷寒陰證少陰主，病至少陰勢急厲。死生變幻俄頃間……但欲寐而脈微細。三陰首推此提綱。脈證俱全須熟記”，“惡寒蜷臥肢冷并，脈微欲寐小便清。清谷下利均相應，少腹痛復喜溫暖。骨節寒痛嘔煩病。”說明了病至少陰，情況危急，生死在于頃刻之間，而但凡患此少陰病的，多屬人本為虛寒體質，邪從陰寒，陰盛陽微，或誤汗，誤下而竭絕其陽。故但見主證便當決斷治療，不應遲疑，以免陽竭而亡。

失眠

1．4．3少陰病“但欲寐”是三陰病的轉歸中樞陰陽開闔之間是一個協同合作、相互制約的整體，陽氣有序的升降出入，關乎三陰三陽的每一個環節［2］。陽氣升已則降，即陽入陰;降已而生發，即陽出陰，寤寐由此形成。《素問·陰陽離合論》曰:“三陰者，太陰為開，少陰為樞，厥陰為闔。”柯韻伯曰:“少陽為陽樞，少陰為陰樞……嘔者主出，陽主外也，寐者主內，陰主內也。”萬友生《寒溫統一論》謂:“少陰病是生死關。”就是因為少陰病動搖了人身陽氣的根本，生命及其危殆的緣故。凡見少陰證多是由于損傷了心腎陽氣，腎中陽氣不足，氣機推動無力，陰寒停滯不行，故人常見面色黯淡，精神乏力，神昏不識而見“但欲寐”的發生。腎中陽氣衰竭同時和陽竭陰脫的亡陽證共見時，病情危重，則需辨清致病途徑和表里之別。凡是因傷寒病入少陰導致陰盛陽亡重癥的，多是驟然發生，而證候的輕重緩急，則需視其病邪的感傳途徑。若感邪途徑為寒邪乘虛而入少陰本經，則需要區分表里證之不同，若是從三陽誤治，但見少陰一證就是。

失眠

2、腎陽與睡眠質量

2．1腎陽是決定睡眠質量的重要因素張景岳《類經附翼·大寶論》曾說“人是小乾坤，得陽則生，失陽則死。”腎中陽氣充足，則腎氣可以起到推動和固攝作用，而腎的蒸騰氣化作用主宰著水液代謝，肺脾的調節均賴于此。而腎陽不足，則人體的生命原動力不足，可導致臟腑功能的衰退，影響睡眠，導致嗜睡或者不寐。而陽虛導致腎精腎氣不固，氣渙神散，一旦受到驚恐，則使“心無所依，神無所歸，慮無所定，”而起臥不安。《傷寒集注》言:“腎中真陽，稟于先天，乃奉化身之主。內則賴以腐化水谷，鼓舞神機;外則用之溢肌壯表，流通營衛，所以為人身之至寶也。”恐為腎志，故陽虛易受驚恐，而過度恐懼導致腎氣不固，氣泄神衰，發為遺尿，傷精夢遺等;或因腎陽虛，精關不固而導致夢遺，皆易引起睡眠的異常;或陽虛導致水液停滯，上擾神明，導致睡眠失常。腎臟集陰陽水火于一身，水為之體，火為之用;沒有水之體、陰之靜，就沒有火之用，陽之動矣。故朱丹溪《格致余論·相火論》曰:“天非此火，不能生物;人非此火，不能有生”。

2．2腎陽關系營衛的運行，是睡眠活動的主導睡眠是人體主動適應自然晝夜交替節律而產生的一種保護機體的方式，是神機發揮作用的結果。“日出而作，日入而息”，是人類為生存而形成的生活、生產模式。睡眠是休養生息、恢復體力，儲備能量的基本方式。人體這種順應晝夜變化的特點，對于生命體具有自我保護的作用。《素問·四氣調神大論》曰:“逆其根，則伐其本，壞其真矣”，所以保持睡眠的自律特性對于維持機體正常狀態具有重要意義。營衛同源，營在脈中，衛在脈外，外內相通，如環之無端。《靈樞·營衛生會篇》曰:“榮衛之行，不失其常，故晝精而夜瞑”。《靈樞·衛氣行》在論述衛氣的運行規律時則說:“衛氣之行，一日一夜五十周于身，晝日行于陽二十五周，夜行于陰二十五周，周于五臟。”《靈樞·營衛生會》則說“氣至陽而起”即寤，“至陰而止”即寐，并稱這是人“與天地同紀”。而人之睡眠能夠與天地晝夜相應的基礎，取決于衛氣的正常循行。衛氣對寤、寐的影響要通過脈來實現，因為脈具有濡養眼目，司眼瞼開合的作用，同時也是衛氣從陽入陰，從陰出陽的橋梁，如《靈樞·寒熱病》:“陰、陽，陰陽相交，陽入陰，陰出陽，交于目銳眥，陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目。”論述了脈的陰陽相交的橋梁作用。在病理情況下，任何原因引起衛氣的正常運行，或陰陽失去協調，就會出現睡眠活動的異常，導致不寐或者嗜臥蜷臥等證發生。少陰病，由于腎陽虧虛，主腎氣易虧虛，不能出于三陽而見“但欲寐”證。如《靈樞·大惑論》:“黃帝曰:‘病目而不得視者，何氣使然?’岐伯曰:‘衛氣留于陰，不得行于陽，留于陰則陰氣盛，陰氣盛則陰滿，不得入于陽則陽氣虛，故目閉也。’”是由于衛氣留于陰而不得出于陽，導致陰氣盛，陰滿，而使人目不開，多寐不醒。鄭欽安認為元陰元陽是人身立命之根本，二者之間的關系關鍵在于陽，陽為主，陰為從，只有陽氣致密于外，陰血才能固守于內。腎陽在人體各項生理活動中起主導作用，很多疾病發生，發展都與腎陽虛有密切聯系。腎陽充盛，則鼓舞人體的蒸騰、氣化，激發于五臟之氣充盛，則臟腑功能活動旺盛，五神藏養于五臟而志意通調，精神調暢，人之寤、寐活動正常。

2．3腎陽決定少陰病“但欲寐”的轉歸依《黃帝內經》之旨，形成失眠的原因雖多，但究其病機多屬臟腑失和、經絡不通而致“陽不入陰”，人體陰虛則不能斂陽，陽氣不與陰和，故而出現心神浮越、神魂不寧之失眠、多夢，而人體陰液不足、不受陽納致失眠之關鍵在于腎。清尤怡《傷寒貫珠集·卷七·少陰諸法》“夫少陰者，三陰之樞也，陽于是乎入，而陰于是乎出”。腎中陽氣的充足與否決定少陰病“但欲寐”證的轉歸。腎陽充足，則病位逐步由深入淺，病情由重及輕，預示著少陰證的可治性。如少陰病出現惡寒，身蜷臥或下利而有手足溫，或者發熱欲去衣被等陽氣恢復的現象，這就反映少陰的陽氣恢復，可救治。相反，若腎中陽氣衰竭，抗邪無力，加之救治不及時，失治誤治等，導致陰寒愈盛，腎陽愈衰，甚則陽亡，或在精神極度衰弱的前提下出現陽氣虛，不能溫養四肢之“蜷臥”、“手足逆冷”;陽虛不能攝血之“或從口鼻，或從目出”;陽虛不能納氣歸根之“息高”;虛陽上脫之“頭眩，時時自冒者”;外脫之“躁煩”等見證，預后皆為“難治”、“不治”、“死”。臨床多見于心肌梗死、猝心痛的發生，表現為神昏欲寐、面色蒼白、心悸氣短、惡寒冷汗、四肢厥逆或疼痛，或下利清谷，甚則指端青紫，唇青面黑，舌質紫暗，大小便失禁，脈微欲絕或見脈結代等，治宜回陽救逆，方用四逆湯。圍繞腎陽虛“但欲寐”的主證，根據陽氣衰竭的主證及兼夾變證的不同情況而采用不同的治法。或見于少陰寒化因腎陽虧虛兼水氣為患的真武湯證;或見于少陰病下利清谷，手足厥逆，陰盛格陽，治宜破陰回陽，通達內外的通脈四逆湯證;或由于陰盛于下，格陽于上，陰盛戴陽，治宜“破陰回陽，宣通上下”的白通湯證;若發生下利非但不止，反出現厥逆無脈，干嘔煩等表現者，為過盛之陰邪與陽藥發生陰陽格拒所致，宜用白通湯加豬膽汁，人尿，反佐以咸寒苦降，達到通陽破陰之功的證候。以上皆說明了腎中陽氣關系著少陰病“但欲寐”的轉歸性問題，留得一分陽氣，便有一分轉機。可以看出臨床治療該證候特點的病人主要使用溫陽藥物，根據不同的證候特點，再配伍以其他的藥物。

3、結語

“但欲寐”是少陰病陰盛陽虛的特點，受病人腎中陽氣的充盛與否而有可治不可治之別，特別是陽氣竭絕致病人手足厥逆，脈陰陽俱竭，或惡寒身蜷而利，手足逆冷，或吐利躁煩，手冷至肘，足冷至膝，皆為不治之癥，此一派竭絕之象。而腎中陽氣維系著身之陰陽，腎陽充足，機體的衛外能力就充沛，人體的抵抗能力就有無限的發展，陰陽相互維系，人的睡眠就深而且睡眠質量好。若腎陽不足，除下畏寒怕冷，肢體蜷臥以外，尚可導致機體的陰陽不足，陽虛不能溫煦陰津，致使精神疲憊，倦怠乏力，從而導致但欲寐證的發生。腎陽充足則鼓動腎陰轉化為腎氣向上與心火相濟，心火得心陰的涼潤化為心氣向下行助于腎，心腎相交，水火既濟，則睡眠得以充分而又沉穩。這與腎陽的溫煦上升作用是不可分割的。