亮瞎！隆胸也會影響~

作者｜何金山

來源｜醫學界心血管頻道

近日，BBC官網刊登了一則消息，稱隆胸會影響心電圖檢查的準確性，導致患者誤診為“心臟病”，接受不必要的檢查。一項納入48例受試者的研究發現，隆胸女士中超過1/3的心電圖結果異常，經進一步檢查確認，這些受試者并無心臟結構和功能異常。

研究者指出，導致上述異常的原因可能有：1、乳房植入假體可能阻礙了正常心電信號的傳導；2、乳房植入假體可能導致了心電圖導聯位置的改變。對于患者，隆胸前備份好心電圖，存入健康答案，以備后續使用；對于醫生，行心電圖檢查前了解患者相關病史，避免誤診和進行不必要的檢查。

心電圖記錄的是整個心臟信號的綜合情況，心臟產生心電信號，經過胸壁、皮膚傳導出來，經由連接在人體上的導聯傳送至心電圖機，最后反應出來就是我們常見的心電圖，上述過程的任何一個環節出現問題，都會導致心電圖的異常。常見的是心臟本身存在病變，導致除極和復極異常，出現心電圖異常。

但諸如導聯接反、信號干擾等“假性”心電圖異常也不少見，我們通過幾個有意思的故事，拋磚引玉，和大家一起聊聊臨床中那些讓我們“大吃一驚”的心電圖異常原因。

一、30歲的無癥狀性“心肌梗死”患者

心內科門診來了30歲年輕男性，很是焦慮，說自己剛體檢做了心電圖（圖1），被告知得了心肌梗死，而且很嚴重，要求立即轉診三甲醫院。

圖1：患者體檢心電圖，多導聯主波負向，懷疑“心肌梗死”。

詢問患者有何不舒服癥狀，患者否認胸悶、胸痛及活動耐量受限，昨天傍晚剛跑過5公里，無任何不適主訴。

不能掉以輕心，雖然患者沒有癥狀，但無癥狀心肌梗死還是存在的，多見于合并糖尿病的老年人，想該患者這樣，年紀輕輕無危險因素，無任何癥狀的心肌梗死確實少見。

于是為患者復查心電圖（圖2），發現之前的心電圖異常都消失了，進一步完善超聲心動，心臟結構和功能均未見明顯異常。至此恍然大悟，患者原來的心電圖因出現了多導聯的Q波，胸前導聯R波遞增不良，而被診斷為心肌梗死，而這一切的原因，都是肢體導聯和胸導聯接反了。

圖2：調整左右手及胸導聯順序后，心電圖恢復正常。

仔細對比圖1和圖2發現，圖1中出現了I導聯主波向下，aVR導聯主波向上的情況，這便提示存在左右手接反的可能。圖1中的II導聯和圖2中的III導聯圖形類似，圖1中的aVL導聯和圖2中的aVR導聯類似，也印證了左右手接反的猜想。

圖1中V1導聯和圖2中V6導聯圖形類似，圖1中V6導聯和圖2中V1導聯圖形類似，說明胸導聯從左至有也完全接反了。

臨床小貼士：

在臨床中，如碰到這種莫名奇妙的“心梗”，不能解釋的電軸嚴重偏移或aVR導聯主波向上，以及胸前導聯R波遞增順序明顯異常，需考慮到導聯接反的情況，以免導致誤診和不必要的檢查。

二、不同的心肌梗死患者，相似的心電圖

心內科門診接診了50歲女性患者，主訴“間斷胸悶2天”，胸悶和活動無明顯關系，休息時也可出現，每次持續20-40分鐘，可自行緩解，患者既往無高血壓、糖尿病、慢性腎臟病史。

首份心電圖提示II、III、aVF導聯ST段抬高，多個導聯ST段對應性壓低（圖3），提示急性下壁ST段抬高型心肌梗死。

圖3：II、III、aVF導聯ST段抬高，多個導聯ST段對應性壓低，提示急性下壁ST段抬高型心肌梗死。

立即啟動冠脈綠色通道，準備進行急診PCI。半小時后復查患者心電圖提示ST段抬高的導聯出現了ST段回落，心電圖基本正常（圖4）。考慮患者存在明確的ST段抬高，為明確冠脈病變，依然進行了冠脈造影，未見明顯冠脈狹窄。

圖4：半小時后復查患者心電圖提示ST段抬高的導聯出現了ST段回落，心電圖基本正常

次日，相同的診室，又來了第二個類似病例，該患者為70歲女性，因體檢發現心臟雜音就診，患者無胸悶、胸痛等不適，完善心電圖也提示II、III、aVF導聯ST段抬高，多導聯ST段壓低，和前一病例類似，急性下壁ST段抬高型心肌梗死不能除外（圖5）。10分鐘后再次復查心電圖，ST段基本回落，心電圖大致正常（圖6）。

圖5：第二例患者和第1例心電圖高度相似，II、III、aVF導聯ST段抬高，多導聯ST段壓低。

圖6：10分鐘后再次復查心電圖，ST段基本回落，心電圖大致正常。

為什么短期內兩個沒有特別危險因素的患者，癥狀不典型，而心電圖卻表現為如此典型的急性下壁ST段抬高型心肌梗死呢？而且，兩者的心電圖表現高度類似，不但有下壁導聯的ST段抬高，而且出現多個導聯對應壓低？

有了上一個患者的“教訓”，這一次沒有直接為患者安排急診PCI，而是仔細尋找了心電圖異常的原因。

首先排查下有無外界因素的干擾，兩個患者均接觸的外界因素就是心電圖機，如果心電圖機障礙，先后行心電圖檢查的患者出現類似的異常的心電圖就能解釋了。經與心電圖機廠家工程師協作，發現了心電圖機左下肢導線出現了間歇性斷路的故障，導致了上述心電圖的異常。

臨床小貼士：

不是所有ST段抬高均為急性心肌梗死，還包括心肌炎、心包炎、肺栓塞、主動脈夾層、高鉀血癥、早復極綜合征、Brugada綜合征、胰腺炎、心臟占位等一系列的疾病等著你去鑒別；機械故障也是少見但不罕見的導致ST段型心肌梗死心電圖異常的原因，反復遇到和臨床明顯不符合的情況，需要注意鑒別。

三、無癥狀性“室顫”

45歲男性患者，既往無心臟病史，腸梗阻術后，臥床休息出現寒顫高熱，心電監測異常，提示“室顫”（圖7），請心內科急會診。

圖7：誤診的“室顫”心電圖，可見正常的QRS波在紊亂的波形中穿行（箭頭所示）。

匆忙趕到現場，患者寒戰緩解，仍處于高熱狀態，心電監測提示Bp 150/90 mmHg，HR 102 次/分，患者無頭暈、黑曚、心悸等不適，復查心電圖提示竇速，其余未見明顯異常。

仔細閱讀患者室顫心電圖，發現在紊亂的波形中間，一直規律地出現尖銳的QRS波（圖7箭頭所示），所謂室顫，實為干擾，不除外和患者寒戰時肢體抖動相關。

臨床小貼士：

碰到這類無癥狀室顫的病人，一定評估下患者血壓、意識情況，如果兩者均正常，檢查一下有無電極片脫落、肢體抖動等因素的干擾，此時如貿然按照室顫處理，在患者意識清醒下予以除顫，會給患者帶來巨大的心理陰影。

上述幾個故事只是拋磚引玉，當然不能將全部心電圖檢查的干擾因素窮盡，所以希望大家有有意思的案例，可以一起分享。

心電圖檢查很重要，但是必須結合臨床實際才能發揮最大作用，根據患者情況，辨別心電圖的干擾情況，也是臨床診治很重要的一部分！

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