導(dǎo)讀

尿路感染（UTIs）在女性中很常見，美國(guó)每年有超過(guò)600萬(wàn)患者就診，其中膀胱感染占大多數(shù)。大腸桿菌可引起70-95％的上尿路和下尿路感染，其他引起UTI的細(xì)菌包括腐生葡萄球菌、變形桿菌、克雷伯菌、糞腸球菌、其他腸桿菌科和酵母菌。

目前，抗生素耐藥問(wèn)題日益嚴(yán)重，越來(lái)越多在院患者因頻繁使用抗生素，導(dǎo)致體內(nèi)耐藥菌的產(chǎn)生。這類患者的UTI大多由耐多藥革蘭氏陰性菌引起，與產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）和碳青霉烯酶的耐藥機(jī)制有關(guān)。

針對(duì)耐藥方面的問(wèn)題，我們?cè)谂R床工作中應(yīng)如何規(guī)范使用抗生素，以治療尿路感染呢？下面就一起來(lái)看看最新的用藥意見吧！

總體原則

在考慮經(jīng)驗(yàn)性用藥時(shí)，應(yīng)確定抗菌藥的耐藥模式，此項(xiàng)非常重要。

?對(duì)于下尿路感染，應(yīng)采用口服抗生素作為主要的治療手段，可依據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇對(duì)革蘭氏陰性需氧大腸菌群（如大腸桿菌）有效的藥物。

?對(duì)于膀胱感染，可選用甲氧芐啶-磺胺甲惡唑、呋喃妥因、氟喹諾酮類或頭孢菌素。

?對(duì)于因嚴(yán)重排尿困難引起不適的患者，有的可能需要鎮(zhèn)痛藥，如非那吡啶，有助于緩解不適。

磺胺類

磺胺類藥物通過(guò)與對(duì)氨基苯甲酸（PABA）競(jìng)爭(zhēng)，來(lái)抑制細(xì)菌二氫蝶酸合成酶。

?甲氧芐啶-磺胺甲惡唑（商品名：Bactrim, Bactrim DS, Septra, Septra DS）

甲氧芐啶-磺胺甲惡唑（TMP-SMX）利用甲氧芐啶和磺胺的協(xié)同作用，對(duì)常見的泌尿道病原體、革蘭氏陽(yáng)性需氧菌和革蘭氏陰性需氧菌（銅綠假單胞菌除外）均有活性。如果耐藥率超過(guò)20％，應(yīng)避免使用TMP-SMX進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。

該藥劑在2010版美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)（IDSA）膀胱炎治療指南中獲A-I評(píng)級(jí)。用藥建議：對(duì)于單純性膀胱炎患者，建議每次1片（160 mg/800 mg規(guī)格），每天2次，連續(xù)服用3天。

呋喃妥因

呋喃妥因（商品名：Furadantin，Macrobid，Macrodantin）適用于大腸桿菌、腸球菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌、腸桿菌等敏感菌株引起的膀胱炎。該藥劑在2010版IDSA膀胱炎治療指南中獲A-I評(píng)級(jí)。早期腎盂腎炎可疑者，應(yīng)避免使用呋喃妥因；當(dāng)肌酐清除率小于60 mL/min時(shí)，也應(yīng)禁止使用呋喃妥因。

對(duì)于單純性膀胱炎患者，用藥建議如下：

?一水合物呋喃妥英/粗晶呋喃妥因，100 mg，每天2次，連續(xù)服用5-7天，或

?粗晶呋喃妥因，50-100 mg，每天4次，連續(xù)服用7天

磷霉素

磷霉素（商品名：Monurol）是一種用于單純性膀胱炎治療，對(duì)大腸桿菌和糞腸球菌敏感的抗生素。磷霉素很少與其它抗菌藥物發(fā)生交叉耐藥。它主要經(jīng)尿液排泄，單次給藥后，濃度在24-48小時(shí)內(nèi)保持高水平。

該藥劑也在2010版IDSA膀胱炎治療指南中獲A-I評(píng)級(jí)。用藥建議：對(duì)于單純性膀胱炎，可單次給藥3 g，與3-4盎司水（88.71-118.28 ml）伴服。

氟喹諾酮類

氟喹諾酮類藥物對(duì)革蘭氏陰性和革蘭氏陽(yáng)性菌均有較好的抗菌作用。該類藥物的主要問(wèn)題是尿路病原體和其他微生物的耐藥性進(jìn)展。因此，該藥可保留作為急性膀胱炎的替代療法。氟喹諾酮類在2010版IDSA膀胱炎治療指南中獲A-III評(píng)級(jí)。

?環(huán)丙沙星（商品名：Cipro. Proquin XR）可用于治療由大腸桿菌或腐生菌引起的膀胱炎。對(duì)于急性單純性膀胱炎，推薦劑量為250 mg，每天2次，連續(xù)服用3天。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，治療時(shí)間可相應(yīng)延長(zhǎng)。

?氧氟沙星適用于治療單純性和復(fù)雜性膀胱炎。與其他氟喹諾酮類藥物一樣，它對(duì)革蘭氏陰性菌如大腸桿菌、檸檬酸桿菌、弗氏檸檬酸桿菌、陰溝腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌和志賀菌最有效。

對(duì)于單純性膀胱炎的常規(guī)治療方案為200 mg，每天2次，連續(xù)服用3天；對(duì)于復(fù)雜性膀胱炎，治療時(shí)間可延長(zhǎng)至10天。

?左氧氟沙星（商品名：Levaquin）適用于治療單純性和復(fù)雜性膀胱炎，可用于治療由大腸桿菌、腐生桿菌或克雷伯菌引起的膀胱炎。

對(duì)于單純性膀胱炎患者，推薦每24小時(shí)服用250 mg，連續(xù)服用3天；對(duì)于復(fù)雜性膀胱炎患者，推薦每天750 mg，持續(xù)5天，或每天250 mg，持續(xù)10天。

青霉素

青霉素如阿莫西林和氨芐西林，不推薦作為單純性膀胱炎的經(jīng)驗(yàn)性治療。不過(guò)，阿莫西林-克拉維酸鹽可作為替代治療，用于單純性膀胱炎。

阿莫西林-克拉維酸鹽（商品名：Augmentin ， Augmentin XR）當(dāng)其他藥物不適用時(shí)，推薦β-內(nèi)酰胺類抗生素如阿莫西林-克拉維酸鹽（3-7天療程），用于治療單純性膀胱炎。在2010版IDSA（美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)）指南中，阿莫西林-克拉維酸鹽治療膀胱炎獲B-I評(píng)級(jí)。

氨芐西林 氨芐青霉素對(duì)厭氧菌和革蘭氏陰性菌均有拮抗作用。氨芐青霉素可靜脈注射或肌肉注射，通常與氨基糖苷類（慶大霉素）聯(lián)合使用，用于不能耐受口服治療的復(fù)雜性膀胱炎患者或懷疑感染耐藥菌的患者，對(duì)糞腸球菌具有經(jīng)驗(yàn)性或定向活性。

二代頭孢菌素

頭孢菌素是一類大多稱為β-內(nèi)酰胺的抗生素。在2010版IDSA膀胱炎治療指南中，β-內(nèi)酰胺類獲B-I評(píng)級(jí)，并被列為二線藥物。

頭孢克洛適用于治療由大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯氏菌屬和凝固酶陰性葡萄球菌引起的膀胱炎和腎盂腎炎。對(duì)于單純性膀胱炎患者，建議頭孢克洛500 mg，每天3次，連續(xù)服用7天。

頭孢呋辛（商品名：Ceftin，Zinacef）適用于治療由大腸桿菌或肺炎克雷伯菌引起的單純性膀胱炎。一般建議劑量為250mg，每天2次，連續(xù)服用7-10天。

三代頭孢菌素

第三代頭孢菌素具有廣譜抗菌活性。這些藥物對(duì)嚴(yán)重的革蘭氏陰性菌感染最有效，但對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌感染也有一定的抑制作用。在2010版IDSA膀胱炎治療指南中，β-內(nèi)酰胺獲B-I評(píng)級(jí)，并被列為二線藥物。

頭孢泊肟被批準(zhǔn)用于治療單純性膀胱炎。它是一種廣譜口服頭孢菌素，對(duì)多種革蘭氏陽(yáng)性和革蘭氏陰性菌具有殺菌活性，包括大腸桿菌、腐生菌和肺炎克雷伯菌。對(duì)于單純性膀胱炎患者，建議頭孢泊肟100mg，每天2次，持續(xù)服用7天。

頭孢地尼已被用于單純性膀胱炎的替代治療（當(dāng)其他療法不適用時(shí)）。推薦劑量300 mg，每天2次，連續(xù)服用7天。

頭孢他啶具有廣譜革蘭氏陰性活性，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性生物的抑制作用較弱。頭孢他啶可用于由以下細(xì)菌引起的單純性和復(fù)雜性膀胱炎：銅綠假單胞菌、腸桿菌種、變形桿菌屬（包括奇異變形桿菌和吲哚陽(yáng)性變形桿菌）、克雷伯氏菌種和大腸桿菌。

推薦劑量：對(duì)于復(fù)雜性膀胱炎患者，建議頭孢他啶500 mg靜注或肌注，每8-12小時(shí)，持續(xù)7-14天；對(duì)于單純性膀胱炎患者，建議頭孢他啶250 mg靜注或肌注，每12小時(shí)。

四代頭孢菌素

頭孢吡肟是第四代藥物，具有第三代藥物的革蘭氏陰性活性和第一代藥物的革蘭氏陽(yáng)性活性。頭孢吡肟是一種兩性離子，這一特性被認(rèn)為可以增強(qiáng)試劑穿透革蘭氏陰性菌細(xì)胞壁孔蛋白通道的能力。頭孢吡肟是肌肉注射的理想藥物。

頭孢吡肟適用于治療以下情況引起的單純性和復(fù)雜性膀胱炎：由大腸桿菌或肺炎克雷伯菌引起的嚴(yán)重感染，或由大腸桿菌、肺炎克雷伯菌或奇異變形桿菌引起的輕度至中度感染，包括這些微生物并發(fā)菌血癥有關(guān)的情況。頭孢吡肟可用于嚴(yán)重復(fù)雜性膀胱炎患者，劑量為2 g靜注，每12小時(shí)，持續(xù)10天。

廣譜青霉素

廣譜青霉素具有廣譜殺菌活性，主要用于治療疑似或已知由革蘭氏陰性需氧菌引起的感染。

哌拉西林-他唑巴坦（商品名：Zoysn）對(duì)革蘭氏陽(yáng)性和革蘭氏陰性需氧和厭氧菌具有廣譜殺菌活性，是一種非常有效的藥物。哌拉西林是一種β-內(nèi)酰胺類抗生素，主要起殺菌作用；而他唑巴坦是一種不可逆的細(xì)菌β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。

氨基糖苷類

氨基糖苷類抗生素主要用于治療革蘭氏陰性菌感染。該類藥物不可逆地與細(xì)菌核糖體的30S亞基結(jié)合，阻礙蛋白質(zhì)合成中的識(shí)別步驟，并導(dǎo)致遺傳密碼誤讀。核糖體與信使RNA分離，細(xì)胞死亡。

慶大霉素對(duì)各種需氧革蘭氏陰性菌、糞腸球菌和葡萄球菌均有活性，是唯一一種對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌有明顯活性的氨基糖苷類藥物。慶大霉素可聯(lián)合氨芐西林使用，用于不能耐受口服治療的復(fù)雜性膀胱炎患者或懷疑感染耐藥菌的患者。

Plazomicin（商品名：Zemdri）是來(lái)源于西索米星的半合成氨基糖苷類抗菌藥。Plazomicin已被設(shè)計(jì)用于克服氨基糖苷類修飾酶（腸桿菌科中最常見的氨基糖苷類耐藥機(jī)制），在體外對(duì)廣譜-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生、氨基糖苷類耐藥和碳青霉烯類耐藥菌株具有活性。

2018年6月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了該新型氨基糖苷類藥物plazomicin。該批準(zhǔn)是基于cUTI（n=388）的3期臨床評(píng)估試驗(yàn)（EPIC）。Plazomicin在第5天的療效和微生物根除，以及第17天的療效均不低于美羅培南。

Plazomicin適用于復(fù)雜性尿路感染（cUTIs），包括由下列易感微生物引起的腎盂腎炎：大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌和陰溝腸桿菌。由于臨床安全性和有效性數(shù)據(jù)有限，建議用于選擇有限或無(wú)替代方案的cUTI患者。

碳青霉烯類抗生素

碳青霉烯類抗生素是廣譜抗生素，在結(jié)構(gòu)上與β-內(nèi)酰胺類抗生素有關(guān)。碳青霉烯類的殺菌活性源于抑制細(xì)胞壁的合成，并通過(guò)與青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）的結(jié)合介導(dǎo)。對(duì)于不能耐受口服治療需進(jìn)行腸外治療的復(fù)雜性膀胱炎患者，可選用碳青霉烯類抗生素的腸外治療方案。

美羅培南（商品名：Merrem）適用于細(xì)菌性腦膜炎、皮膚和皮膚結(jié)構(gòu)復(fù)雜感染以及腹腔內(nèi)感染，也可用于復(fù)雜性膀胱炎。美羅培南作為一種主要的殺菌劑，其優(yōu)先結(jié)合位于細(xì)菌細(xì)胞壁內(nèi)的特定PBPs，以抑制細(xì)胞壁合成的第三和最后階段，促進(jìn)細(xì)菌細(xì)胞的裂解。

鎮(zhèn)痛藥

這類藥物可緩解膀胱的疼痛、不適和痙攣。

非那吡啶是一種在尿液中排泄的偶氮染料，對(duì)尿路粘膜有局部鎮(zhèn)痛作用。非那吡啶可與抗菌藥配伍，在控制感染前幫助緩解疼痛和不適，其鎮(zhèn)痛作用可減少或消除對(duì)全身鎮(zhèn)痛藥或麻醉藥的需要。

醫(yī)脈通編譯整理自：John L Brusch, MD. Urinary Tract Infection (UTI) and Cystitis (Bladder Infection) in Females Medication. Updated: Aug 27, 2019. medscape.com