作者：王新軍 海南醫學院第一附屬醫院內分泌科

導讀：催乳素（PRL）瘤是最常見的功能性垂體腺瘤。規范化的診斷和治療垂體催乳素瘤對恢復和維持正常腺垂體功能、預防腫瘤復發等具有重要的意義。

臨床表現

垂體催乳素腺瘤的主要臨床表現為性腺功能減退及其繼發癥狀，還可有垂體占位產生的局部壓迫癥狀。

1. 高催乳素血癥臨床表現：1）性腺功能減退：女性出現月經稀少甚至閉經，不孕。男性可導致性欲減退、陽萎。2）泌乳：女性自發或觸發泌乳。男性少數患者也可出現泌乳。

2. 腫瘤局部壓迫癥狀：多見于垂體催乳素大腺瘤。最常見的局部壓迫癥狀是頭痛、視野缺損（最常見為雙顳側偏盲）。大腺瘤壓迫正常垂體組織還可引起其他垂體前葉功能受損表現，如甲狀腺功能減退或腎上腺皮質功能減退等。

3.急性卒中：患者可能會突然劇烈頭痛，伴有惡心、嘔吐，嚴重病例甚至昏迷。

臨床診斷

典型臨床表現結合高催乳素血癥的實驗室檢查與鞍區影像學檢查，可作出催乳素腺瘤診斷。

1. 高催乳素血癥對疑診垂體催乳素瘤的患者，靜脈取血測催乳素的要求是：正常進食早餐（種類為碳水化合物，避免攝入蛋白質和脂肪類食物），于上午10:00-11:00休息半小時后靜脈穿刺取血。如果血清催乳素＞100-200μg/Ｌ（1μg/L=21.2mIU/L），并排除其他特殊原因引起的高催乳素血癥，則支持催乳素瘤的診斷。如血清催乳素＜100-200μg/Ｌ，須結合具體情況謹慎診斷。

２.鞍區影像學檢查鞍區MRI增強影像有助于垂體瘤的發現。

3. 其他檢查1）甲狀腺功能：排除甲減所致高催乳素血癥。2）血皮質醇、24小時尿游離皮質醇、ACTH，必要時行胰島素低血糖興奮試驗。3）血生長激素、IGF-1（懷疑肢端肥大癥者）。4）性激素六項。5）血hCG：排除妊娠。6）肝腎功能：排除腎衰或肝硬化所致高催乳素血癥。

鑒別診斷

１.病理性高催乳素血癥：多見于下丘腦-垂體疾病。其他下丘腦-垂體腫瘤、浸潤性或炎癥性疾病、結節病、肉芽腫以及外傷、放射性損傷等。慢性腎功能衰竭患者由于腎小球濾過清除催乳素障礙而導致高催乳素血癥。肝硬化患者由于雌激素及催乳素在肝臟的滅活障礙致血催乳素升高。甲狀腺功能減退也可導致高催乳素血癥。

２.生理性高催乳素血癥：主要發生于妊娠、乳頭刺激或應激時。在妊娠期間，催乳素的水平呈逐步升高趨勢，至分娩時達高峰，但升高的幅度因人而異。

３.藥物性高催乳素血癥：很多常用藥物可引起催乳素水平升高，如多巴胺受體拮抗劑、含雌激素的口服避孕藥、某些抗高血壓藥、阿片制劑等。

垂體催乳素腺瘤的藥物治療

１.藥物治療適應證：對不同大小的垂體催乳素瘤，其治療的目的是不一樣的。對催乳素微腺瘤患者，治療的目的是控制PRL水平，保留性腺功能和性功能；對催乳素大腺瘤或者巨大腺瘤患者，除了控制PRL水平、保留垂體功能之外，還要控制和縮小腫瘤體積，改善臨床癥狀，防止復發。

垂體催乳素腺瘤首選多巴胺受體激動劑治療，推薦的治療方案見圖。

藥物治療的適應證包括：不孕不育，腫瘤引起神經系統癥狀（尤其是視力缺失），煩人的泌乳，長期的性腺功能低下等。輕度的高催乳素血癥，月經規則，想懷孕的婦女需要治療。

2.藥物選擇：多巴胺激動劑（DA），為PRL腺瘤患者的首選治療，目前主要有溴隱亭和卡麥角林。藥物能使絕大多數病人PRL水平正常和腫瘤體積顯著縮小，而且藥物治療適用于各種大小的腫瘤。

（1）溴隱亭（Bromocriptine）：服用方法為溴隱亭治療的初始劑量為1.25mg，睡前或晚餐后，隨餐服用。1周后增加至1.25mg bid，早餐后及晚餐后服用。如果催乳素水平未恢復正常，每4周增加劑量，直至達到最大劑量5.0mg bid。

（2）卡麥角林（Cabergoline）：國外指南建議首選卡麥角林。其半衰期約65h，每周只要給藥1-2次。服用方法為每周0.25mg biw，劑量每月增加0.25-0.5mg直到PRL正常，最大劑量1.0mg biw。對比溴隱亭，患者的耐受性更好，對溴隱亭耐藥的患者可選用卡麥角林治療。

（3）藥物不良反應：溴隱亭的不良反應包括頭痛、頭暈，惡心、嘔吐等消化道癥狀，體位性低血壓，乏力、焦慮、抑郁等。卡麥角林的不良反應比溴隱亭輕。

（4）停藥問題：經藥物治療2年，催乳素恢復正常，MRI顯示垂體瘤明顯縮小或消失，可以考慮停藥3月后復查。

垂體催乳素腺瘤的外科治療

垂體催乳素腺瘤選擇手術治療需根據以下情況綜合判斷：腫瘤大小、血催乳素水平、全身情況、藥物治療反應，患者的意愿以及對生育的要求。微腺瘤占垂體催乳素腺瘤大部分，且絕大多數不會生長，所以手術干預通常不作為首選。

垂體催乳素瘤患者的妊娠相關處理

在妊娠前有微腺瘤的患者，催乳素水平降至正常，恢復規律月經后可以妊娠。正常人懷孕后PRL水平逐漸升高，所以懷孕期間不需監測血催乳素水平。妊娠時垂體的體積可增加2倍，催乳素的水平可增加10倍。溴隱亭對胎兒安全性較高，垂體催乳素瘤婦女應用溴隱亭治療，懷孕后自發流產、胎兒畸形等發生率與正常婦女妊娠的產科異常相近，卡麥角林也未見與不良結局相關。但治療的基本原則仍是將胎兒對藥物的暴露限制在盡可能少的時間內，所以一旦發現懷孕，微腺瘤和非壓迫性的大腺瘤的患者應該立即停用多巴胺激動劑。

對孕前垂體催乳素瘤的患者主要應注意臨床表現，如出現視野缺損、頭痛、視力下降，特別是視野缺損等，除非出現視野缺損等癥狀，懷孕期間不需MRI檢查。如果出現視野缺損等癥狀，則進行MRI平掃檢查，如果確實出現腫瘤增大，可再次起始藥物治療。如出現腫瘤卒中應立即加用溴隱亭，若1周內不見好轉，應考慮手術治療并盡早終止妊娠（妊娠接近足月時）。大約40%微腺瘤或中等大小的大腺瘤的婦女在一次或多次懷孕后可能會長期緩解。

垂體催乳素腺瘤患者的哺乳期用藥

沒有證據支持哺乳會刺激腫瘤生長。對于有哺乳意愿的婦女，一般要到患者想結束哺乳時再使用多巴胺受體激動劑。

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