案例：一個7歲的小孩，因“反復咳嗽咳嗽1月余”就診，前面吃過西藥（抗生素、止咳化痰類藥物），也吃過中藥（宣肺止咳化痰為主），效果都不明顯，仍反復咳嗽，你如何考慮，準備如何處方呢？

我的思路：

問：首先是問診，咳嗽是怎么起的，是受涼？上火？傷食？還是其他；咳嗽的具體表現，白天重還是夜間重？坐著咳還是躺下咳？有沒相關性病史？做過什么檢查？

望：再看看整個人的精神狀態，有神無神，看看舌象，看看鼻腔等；

聞：然后叫患者咳幾聲，聽聽咳嗽的聲音是清脆的還是重濁的？再聽一下喉嚨有沒哮鳴，聽聽肺有沒干濕啰音。

切：最后就是把脈，順便摸摸手腳是涼的還是溫的？

最后處方。

但是同樣是咳嗽，醫生開出差不多的處方，有些人好了，有些人卻越吃越咳！為什么？

咳個不停

拋開其他因素不說，作為醫生，我們先從治療方案上找找原因，引起咳嗽的病實在太多，你診斷要是不明確，處方就不能完全對癥，療效當然喜憂參半。

不如學學這招“定位治咳”法，希望可以幫到寶媽們，也希望可以給臨床的同道之人提供一些啟發。

定位治咳，就是把引起咳嗽的“原始位置”找出來，是鼻子？咽喉？還是氣管、肺呢？還是其他因素？我把它概括成以下四部分：

一、鼻子可能是罪魁禍首

原因：

很多兒童都有過敏性鼻炎病史，有些是確診的，也有些家長也沒細心留意到而被漏診。過敏性鼻炎的兒童每天鼻涕會嘩啦啦地流個不停，尤其是吹風受涼或者接觸過敏原后，其實你有沒想過鼻涕在鼻腔里產生，它除了往鼻子外面流，也會往鼻咽部流，因為鼻子和咽喉、氣管是相通的，鼻涕流到咽喉、氣管就會刺激喉嚨引起咳嗽（這叫鼻后滴漏綜合癥），也可能是過敏導致的炎性因子刺激咳嗽感受器導致的。

鼻涕產生并向咽部流

分析：

如果是鼻涕倒流到咽喉部、氣管就會引起的咳嗽，一般多發生在體位變化的時候，尤其是早晨起床后，從臥位變為站立位，鼻涕就很容易倒流啦，導致咳嗽。（體位變化時明顯）

如果是過敏原導致的咳嗽這些咳嗽表現也非常有特點，進入特定環境或接觸特定物品就出現咳嗽，咳嗽也是陣發性的，離開后，一聲咳嗽都沒有，非常神奇吧！

但如果孩子是慢性鼻炎，持續處于過敏狀態，那么咳嗽可能表現為夜間比較明顯。為什么會這樣呢？因為夜間孩子的腎上腺素分泌降低，迷走神經興奮，夜間溫度降低（冷空氣刺激），床鋪過敏原等因素，這些合在一起導致過敏因素大于抗過敏因素，導致孩子咳嗽。

夜間咳嗽

治療：

西醫：過敏性鼻炎引起的咳嗽，西醫當然要去治過敏性鼻炎吧，抗過敏少不了吧，抗白三烯可以上，止咳化痰來一個，必要時抗生素也要出馬，最后可以配合一下噴鼻、洗鼻。

中醫：這種咳嗽一般都是清稀白痰，體位改變時明顯，這就是“飲”證的最大特點，當然要首選小青龍湯（姜桂麻黃芍藥甘，細辛半夏兼五味），但畢竟這是過敏引起的，當代名方“過敏煎”（銀柴胡、烏梅、五味子、甘草、防風）不妨加進去（效同西醫抗過敏）。

二、咽喉可能也有錯

原因：

現在的小孩啊，條件比以前優越不少，家里的零食一大堆，爺爺奶奶爸爸媽媽輪著寵，什么東西都往嘴里塞，可惜一不小心就上火了，喉嚨痛，嚴重的化膿性扁桃體炎，跟著發燒，然后咳嗽就來了！

查看咽喉

分析：

這種咳嗽我們一般稱之為“喉源性”咳嗽，定位在“咽喉”。咽喉發炎了，炎癥因子刺激咽喉就會覺得咽痛、咽癢，如果炎癥不及時控制就會產生很多痰，這時候再不控制好，這炎癥因子就要往下“攻打”你的氣道和肺了，演變成氣管炎甚至肺炎。

咽喉炎

這種咳嗽主要還是在咽喉癥狀明顯，一般咳聲比較清脆，聽起來位置比較淺，查體可看見咽喉紅紅的甚至有膿點，肺部暫時還沒聽到啰音。

治療：

西醫：面對咽喉炎、化膿性扁桃體炎，這個時候抗生素肯定少不了的，必須要足量足療程，要及早把炎癥控制好，其它再配合止咳化痰等治療，同時還可以多喝點淡鹽水。

中醫：定位在咽喉，那就是屬于少陽經范疇啦（少陽之為病，口苦、咽干、目眩也），一般選用小柴胡湯，咽喉疾病，半夏是專藥，量要大一些，局部有炎癥，是不是要加石膏抗炎，尤其是伴有發熱的時候，還可以防內傳陽明。其實還可以合用名方“升降散”，尤其是伴有大便不通的。

三、氣管和肺才是“大boss”

原因：

如果是因為小孩感冒發燒反復不愈，免疫低下的時候，細菌、病毒趁機蔓延，加上很多小孩咳嗽反射差，不會咯痰出來，帶菌的痰液都往肺里跑，當然要侵犯氣管和肺了，引起氣管炎癥甚至肺內炎癥，病情比上面進一步加重啦。

肺部聽診

分析：

炎癥因子刺激氣管、支氣管就會引起咳嗽，局部刺激分泌痰液，痰液堵塞氣道、肺組織就會引起咳個不停，這種咳嗽一般咳聲重濁，一聽就知道位置很深，雙肺聽診可聞及濕啰音。一般細菌性肺炎多見一些，病毒性肺炎相對少一些，也可以多病原體同時存在，新型冠狀病毒肺炎就是病毒性肺炎的一種！

支氣管肺炎

治療：

西醫：既然炎癥已經發展到氣管和肺了，抗生素肯定少不了，有些要用到一些三代頭孢甚至更高級抗生素，必要時要兩聯甚至多聯使用，必須要足量足療程，其他就是配合止咳化痰為主，可配合霧化稀釋痰液，促進排痰。

中醫：輕一點的肺炎用中藥治療完全沒問題，重癥肺炎必須要結合西醫常規治療甚至監護治療，謹防為了單純吃中藥而耽誤病情。細菌性肺炎我一般喜歡用麻杏石甘湯加減，石膏一定要大量，起到抗炎作用，單側的肺炎常常合用小柴胡湯（因為少陽在側）。此外，很多小孩往往是支原體肺炎引起的咳嗽，這種咳嗽一般屬于濕咳，我喜歡用柴苓湯（小柴胡湯合五苓散），至于好不好用，你盡管試試！

四、特異性咳嗽

原因：

特異性咳嗽其實就是指咳嗽變異型哮喘或者過敏性哮喘。先說咳嗽變異型哮喘，很多小孩反反復復咳嗽不愈，一連咳了幾個月，還伴有喘息，那家長就要警惕了，很可能已經演變成咳嗽變異型哮喘。再說哮喘吧，一般都是有明確的過敏體質，接觸過敏原之后就發作咳嗽、氣緊，嚴重的喉中哮鳴如水雞聲（就像喉嚨里有個水雞在叫，“hi...hi...hi...”作響，自己腦補一下）。

分析：

這兩者要想確診，首先你要做一個肺通氣檢查+支氣管激發試驗，支氣管激發試驗陽性（癥狀+體征+輔助檢查），那你就基本逃不掉了，但是不要擔心，只要你規范治療，還是可以治愈的。

治療：

西醫：這二者的治療方案是一樣的，都按哮喘的路徑來治，首先要抗炎平喘（激素吸入治療），再加抗白三烯（孟魯司特鈉），再配點止咳、化痰等，待病情穩定后，可逐漸停用口服藥，繼續維持激素吸入治療，待病情穩定后，可逐漸減量直至停藥。

霧化吸入

中醫：對于哮喘，中醫一般分寒哮、熱哮，按急性期和緩解期分期治療。急性期寒哮用射干麻黃湯，熱哮用厚樸麻黃湯。緩解期我一般用陽和湯治療，病久及腎。（太少兩感）

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