01關于破傷風感染

破傷風是由破傷風梭狀芽孢桿菌通過傷口侵入人體引起的急性特異性感染。破傷風桿菌在自然界中廣泛存在，可存在于灰塵、土壤、人或動物的糞便中，通過皮膚或粘膜的傷口侵入人體。

它特別喜歡呆在厭氧的環境中。

02破傷風感染必須具備的三個條件

1、破傷風桿菌直接侵入人體傷口

2、機體抵抗力下降

3、傷口開口小而深，有厭氧環境

03破傷風桿菌生物特性

破傷風桿菌，學名“革蘭氏陽性厭氧芽胞桿菌”，其芽胞對外界環境的抵抗力很強，存在于土壤中數年仍有傳染性，需經煮沸1小時，或在高壓蒸氣中（120℃）10分鐘，或在5%石碳酸溶液中浸泡10小時～12小時，才能把它殺死，具有不易殺死的特性。

04破傷風桿菌發酵的主要產物

破傷風梭菌發酵的產物是丁酸或丁醇和丙酮。

05常見致病原因

外傷是造成破傷風感染的主要因素。創傷處被帶有破傷風梭菌的異物、泥土等污染，特別在傷口是較深的穿刺傷情況下，造成局部缺氧，傷口內有較多的壞死組織并化膿感染時，更易發生破傷風。外傷可能是多種多樣的，以碾壓傷、刺、割傷感染為主。

06發病機制

破傷風梭狀芽胞桿菌的芽孢在缺氧的環境下大量繁殖生長為增殖體，之后釋放兩種外毒素，即破傷風溶血素和破傷風痙攣毒素，后者屬于神經毒素，毒性極強，是引起破傷風臨床表現的主要“元兇”。

破傷風痙攣毒素可以與中樞神經的神經節苷脂結合，干擾神經遞質釋放，影響神經功能，出現伸肌屈肌同時收縮，發生強直痙攣。

07破傷風典型臨床表現

典型癥狀有：

• 肌肉強直及陣發性痙攣
• 局部抽搐，牙關緊閉，張口困難
• 面部肌肉強直表現苦笑面容
• 背部及腹部肌肉觸之堅硬，呈角弓反張
• 咽肌痙攣，吞咽困難；
• 喉肌、隔肌和肋間肌痙攣、呼吸困難，出現窒息、紫紺

08臨床分型

09特殊類型破傷風

①局部破傷風：此型主要表現為傷口附近區域的單個肢體或身體某一部位的肌肉強直和痙攣，一般預后良好。

②頭面部破傷風：破傷風梭狀芽孢桿菌經頭面部傷口入侵而致病，主要表現為張口受限。

③新生兒破傷風：由于新生兒破傷風常常生后七日左右發病，故也稱“七日風”，因分娩過程中臍帶處理不當所致破傷風梭狀芽孢桿菌感染，臨床可表現為吸吮困難、吞咽困難、窒息、牙關緊閉、角弓反張等，新生兒破傷風病死率可高達88%。

10傷口的分類

根據受傷的部位和傷口情況，可以把傷口分為以下三類：

11破傷風的處理措施

（1）傷口處理：徹底清創，敞開傷口，以利引流。局部用3%過氧化氫溶液沖洗和濕敷，如傷口已愈合，一般不需清創。
（2）破傷風抗毒素2萬～5萬U加入5%葡萄糖液100ml內，以后每日1萬～2萬U共3～5日靜滴。也可用人體破傷風免疫球蛋白3000U。
（3）控制解除痙攣：病室應安靜，防止聲、光刺激。病情較輕者，可用鎮靜劑及安眠藥。較重者用人工冬眠。有嚴重抽搐者，可用硫噴妥鈉肌注或副醛肌注。
（4）防治并發癥：注意補充水、電解質并加強營養。保持呼吸道通暢。大劑量青霉素可抑制破傷風桿菌和預防其他感染。

12只要有外傷一律打破傷風

淺表創口及單純表面擦傷，經過及時清創處理后，就沒有必要再打破傷風針進行預防了，這樣可以避免醫療資源的浪費和加重患者的經濟負擔。

13破傷風針必須在受傷后24小時內注射

破傷風針應當在受傷后及時注射，越早越好，一般不超過24小時，但超過后仍有注射意義。因為破傷風潛伏期為3天至數周，多數為1-2周，因此傷后24小時之內甚至稍晚應用破傷風針，都能起到預防作用。雖然臨床上強調盡早應用，但只要未發病兩周內應用破傷風針，都應視為有預防作用。

14使用了破傷風破傷風抗毒素就不會感染破傷風嗎？

破傷風針是單純外源的抗體，維持時間很短，破傷風抗毒素（TAT）保護時間為2-3天左右，破傷風免疫球蛋白（TIG）保護時間為2-3周，不能帶來人體對破傷風桿菌的持久免疫力。因此，超過這個時間后再次面臨感染破傷風桿菌風險，則需要再次注射。

15何為主動免疫

也叫獲得性免疫，是指人通過主動有選擇性地接種疫苗或類毒素，也就是抗原，人體的免疫力系統識別抗原，并主動產生相對應的抗體，從而獲得對外界有記憶的特異性的免疫，使機體不再擔心被病毒感染，而非直接自體外引入抗體。

16被動免疫

按照獲得方式的不同，可分為天然被動免疫和人工被動免疫，都是自體外引入抗體。前者是人或動物在天然情況下被動獲得的免疫力。例如：母體內的抗體可經胎盤或乳汁傳給胎兒，使胎兒獲得一定的免疫力。后者是用人工方法給人或動物直接輸入抗體而獲得免疫力。比如：狂犬病被動免疫制劑、免疫球蛋白等。

17受傷后免疫接種

全程免疫是指既往按時接種過所有疫苗。

a表示受傷后接種一次破傷風免疫制劑，接種劑量為0.5ml。

b 表示重新完成全程免疫，即在受傷后的第0天、1個月后、7個月后分別接種一次破傷風類毒素，每次接種劑量為0.5ml。

c表示一次性注射破傷風人免疫球蛋白250～500IU。

18清潔傷口

位于身體細菌定植較少的區域，并且在傷后立即得到處理的簡單傷口（如刀片割傷）。

19破傷風免疫球蛋白與TAT的制作工藝

位于身體細菌定植較多的區域（如腋窩、腹股溝及會陰等），或超過 6 小時未處理的簡單傷口（感染機會增加）。

20破傷風免疫球蛋白與TAT的制作工藝

被黏土或糞便污染，或者已經感染的傷口，包括被污物、有機泥土（沼澤或叢林的土壤）、糞便或唾液污染（如動物或人咬傷） 的傷口，含有壞死組織的傷口（如壞死或壞疽）、火器傷、凍傷、燒傷等。

21我們通常所說的破傷風針

我們常常聽到的“破傷風針”，就是指破傷風抗毒素（TAT）與破傷風免疫球蛋白（TIG）。前者是馬血清制成的抗體，過敏反應較高，每次注射前都要進行皮試；后者是人血清制成的抗體，過敏反應發生率較低，不用皮試。它們都屬于二級預防，即被動免疫，主要用于創傷后破傷風的短期應急預防。

22破傷風疫苗

破傷風疫苗（TT），是基于破傷風致病物質——痙攣毒素，經脫毒工藝加工處理后制成的，本身并無毒性，初次接種于人體后，能在1周-2周產生抗體，并在數年中維持體內破傷風抗體血清濃度在較高水平，然后隨著年齡的增長，體內抗體水平下降，需要再次接種。

而要讓機體獲得持久的免疫力，需要一級預防，注射破傷風疫苗可以使機體獲得持久的免疫力，這是一級預防。

23我國計劃免疫中的“白百破”疫苗

基礎免疫

我國疫苗免疫程序的兒童計劃免疫選用破傷風多聯疫苗，共5劑，前4劑為百日咳-白喉-破傷風聯合疫苗(DTaP)，分別在出生后3、 4、 5及18個月肌內注射；第5劑為白喉-破傷風聯合疫苗，在6歲時注射，全程免疫后的作用持續時間可達到5至10年。

24加強免疫針

中國破傷風免疫預防專家共識建議成年人每隔10年注射一次破傷風疫苗.

25目前破傷風抗毒素

破傷風抗毒素（TAT）是將破傷風類毒素給馬注射，使馬產生特異性抗體，取其血清精制而成，其可以中和破傷風毒素，臨床上用于預防和治療破傷風桿菌感染。TAT 起效快，療效好，使用方便、經濟，所以是預防破傷風的首選藥物。

26TAT皮試溶媒的選擇

目前臨床常用的溶媒有：0.9％氯化鈉、注射用水。

由于注射用水為低滲溶液，與組織液混在一起時，水分迅速進入細胞，使其膨脹，引起局部疼痛，疼痛刺激局部皮膚，使其充血、潮紅，導致現假陽性的發生。應選用生理鹽水做為配制溶媒，因為生理鹽水為等滲溶液，滲透壓與組織液相等，與組織液混在一起時，細胞體積無明顯變化，對皮膚及組織刺激小，疼痛反應較輕，降低 TAT 皮試的假陽性率。

27TAT皮試的配置

28TAT結果的判斷

《基礎護理學》第5版判斷標準，皮丘直徑＞1.5cm或紅暈直徑＞4.0cm，或皮丘直徑＜1.5cm、紅暈直徑＜4.0cm，但皮丘紅腫、浸潤，紅暈外圍有偽足，患者有癢感或出現變態反應為陽性。

29TAT脫敏注射方法

每隔20分鐘注射一次，在脫敏過程中密切觀察病人的反應。如病人有氣促、面色蒼白、紫紺、蕁麻疹及頭暈、心跳等不適時，應即停止注射并從速處理并報告醫生。

30破傷風免疫球蛋白分類

破傷風免疫球蛋白又分為人破傷風免疫球蛋白和馬破傷風免疫球蛋白。

人破傷風免疫球蛋白是用破傷風疫苗免疫供血者，采集含高效價破傷風抗體的血漿提純制成，或基因重組技術制備，過敏反應率低、效價高、體內半衰期長（3 ～ 4 周）、使用方便，無需皮試。

31破傷風免疫球蛋白

破傷風人免疫球蛋白（HTIG）是人源性的破傷風免疫球蛋白，是給健康的人接種破傷風疫苗然后從人的血漿中將抗體分離、純化等制成的，也是被動免疫制劑。由于來源于人類血漿，過敏反應發生率極低，接種前不需要做皮試，但價格較貴。

32破傷風免疫球蛋白與TAT的制作工藝

33破傷風疫苗

破傷風疫苗（TTCV）的抗原是破傷風類毒素，通過接種破傷風疫苗可以刺激我們人體的免疫系統源源不斷的破傷風人免疫球蛋白（HTIG）,可以更持久的保護我們，屬于主動免疫制劑，是預防破傷風最重要的措施。

34破傷風疫苗的機制

破傷風類毒素作為抗原，使人體產生抗體以達到免疫的目的，當人體接種疫苗后會引起免疫反應產生記憶T細胞和記憶B細胞;當人體再次接觸同種抗原時,這兩種細胞迅速增殖分化產生效應T細胞和效應B細胞(漿細胞)迅速清除抗原而后漿細胞產生抗體，預防疾病的發生。

35破傷風疫苗接種對象

發生創傷機會較多的人群，妊娠期婦女接種破傷風疫苗可預防產婦和新生兒破傷風。

36破傷風免疫苗接種

接種劑次和間隔

1、無含破傷風類毒素成分免疫史者：基礎免疫3劑，第2劑與第1劑間隔4-8周，第3劑與第2劑間隔6-12個月。一般每10年加強免疫1劑，如遇特殊情況也可5年加強免疫1劑。

2、經基礎免疫和加強免疫者：最后1劑接種后5年以內受傷時，不需接種；超過5年者，清潔傷口不需接種，不潔或污染傷口加強免疫1劑。

3、用含破傷風類毒素的混合制劑做過全程免疫者：每10年加強免疫1劑。

4、妊娠期婦女：可在妊娠第4個月接種第1劑，6-7個月時接種第2劑。

接種部位和途徑

上臂三角肌肌內注射。

37外傷后破傷風預防流程圖

38飲酒后能否接種TAT

一般建議酒醒后再進行皮試，因不能確定酒精對皮試結果的影響，即使可以注射，一旦發生過敏性休克那可就麻煩大了，小心駛得萬年船呀！

39孕婦能否接種TAT

孕婦不是破傷風針注射的禁忌，主要禁忌證為存在破傷風針過敏的人群。對于從未注射過破傷風類毒素的孕婦，在破傷風高發區或從事易受外傷的工作者，最好進行破傷風類毒素注射，3 次注射即可。對于有免疫力的孕婦，如受到外傷，可能感染破傷風時，則應注射破傷風抗毒素。

40 孕婦能否接種破傷風疫苗

可以！而且建議接種。

提前接種破傷風疫苗進行主動免疫是孕婦和新生兒預防破傷風最好的辦法。

可以保護母親和胎兒免受一些感染的傷害，還可以給出生后的嬰兒提供被動保護。

而且最重要的是破傷風疫苗對孕婦是安全的。