急性闌尾炎

一、概述（常見病因）

急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥之一。急性闌尾炎發(fā)病的主要原因是闌尾腔梗阻和細菌侵入闌尾壁。

1．臨床可分為四種病理類型

（1）急性單純性闌尾炎。

（2）急性化膿性闌尾炎。

（3）壞疽性及穿孔性闌尾炎。

（4）闌尾周圍膿腫。

2.急性闌尾炎的轉歸

（1）炎癥消退一部分單純性闌尾炎經及時藥物治療后炎癥消退。大部分將轉為慢性闌尾炎，易復發(fā)。

（2）炎癥局限化：化膿、壞疽或穿孔性闌尾炎被大網膜包裹粘連，炎癥局限，形成闌尾周圍膿腫。需用大量抗生素或中藥治療，治愈緩慢。

（3）炎癥擴散：闌尾炎癥重，進展快，未及時手術切除，又未能被大網膜包裹局限，炎癥擴散，發(fā)展為彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、感染性休克等。

二、臨床表現

1．腹痛典型患者腹痛開始的部位多在上腹痛、劍突下或臍周圍，約經6-8小時疼痛轉移，最后固定于右下腹部。這種腹痛部位的變化，臨床上稱為轉移性右下腹痛。

2．胃腸道反應惡心、嘔吐最為常見，早期的嘔吐多為反射性，晚期的嘔吐與腹膜炎有關。

3．全身反應 部分患者自覺全身疲乏，四肢無力或頭痛、頭暈。病程中發(fā)熱，體溫多在37.5-38℃之間，化膿性和穿孔性闌尾炎時，體溫較高，可達39℃左右，極少數患者出現寒戰(zhàn)、高熱，體溫可升到40℃以上。

4．腹膜刺激征包括右下腹壓痛，肌緊張和反跳痛。右下腹麥氏點壓痛是最常見、最重要的體征。

5．腹部包塊 闌尾周圍膿腫形成時，部分患者可于右下腹觸到包塊。

6．可作為輔助診斷的其他體征（間接體征）

（1）羅氏征（又稱間接壓痛）。

（2）腰大肌征。

（3）閉孔肌征。

（4）經肛門直腸指檢：引起炎癥闌尾所在位置疼痛。

三、診斷（鑒別診斷）

1．診斷

臨床診斷主要依靠病史、臨床癥狀、體檢、實驗室檢驗和影像學檢查。

常用的實驗室檢驗和影像學檢查：

（1）血常規(guī)檢查：白細胞總數和中性粒細胞可有不同程度的升高。

（2）尿常規(guī)化驗：多數患者正常，但炎癥刺激到輸尿管和膀胱時，尿中可出現少量紅細胞和白細胞。

（3）X線檢查：合并彌漫性腹膜炎時，為除外潰瘍穿孑L、急性絞窄性腸梗阻，立位腹部平片是必要的。

（4）腹部B超檢查：病程較長者應行右下腹B超檢查，了解是否有炎性包塊及膿腫存在。

2．鑒別診斷

許多急腹癥的癥狀和體征與急性闌尾炎相似，需鑒別。

（1）胃十二指腸潰瘍穿孔：腹痛發(fā)生突然或突然加重，開始就達到最嚴重的程度。約50%的患者有消化性潰瘍病史以及近期潰瘍病加重的表現，查體除右下腹壓痛外，上腹仍有疼痛和壓痛，肌緊張往往更為明顯，肝濁音界縮小或消失，站立后前位腹部平片可顯示膈下有新月形游離氣體影。

（2）婦產科疾病：宮外孕有急性失血癥狀和腹腔內出血體征，有停經史和陰道不規(guī)則流血，檢查有宮頸舉痛、附件腫塊，陰道后穹隆穿刺抽出不凝血。卵巢濾泡或黃體囊腫破裂病情 較輕，發(fā)病多在排卵期或月經中期以后。卵巢囊腫蒂扭轉會有突發(fā)劇烈腹痛，下腹部可觸及高張力并有明顯壓痛的腫塊。急性輸卵管炎和急性盆腔炎，常有膿性白帶和盆腔壓痛。

（3）右側輸尿管結石：多為右下腹絞痛，向會陰部和外生殖器放射，右側腎區(qū)通常有叩擊疼痛，沿右側輸尿管壓痛。尿檢通常可查到大量紅細胞。腹部X線平片可發(fā)現陽性結石影，超聲檢查可發(fā)現右側腎盂積水及輸尿管擴張。

（4）急性腸系膜淋巴結炎：多見于兒童，常有上呼吸道感染史或癥狀，先發(fā)生高熱，后有腹痛或兩者同時出現。無轉移性痛特征，范圍較廣且不固定，患者左側臥位時壓痛部位可向內側偏移。

（5）其他：如右下葉肺炎、胸膜炎、急性胃腸炎、急性膽囊炎等。

四、治療原則

1．手術治療絕大多數急性闌尾炎一旦確診，應早期施行闌尾切除術。

（1）急性單純性闌尾炎條件允許時可先行非手術治療，但必須仔細觀察，如病情有進展應及時中轉手術。經非手術治療后，可能遺留有闌尾腔的狹窄，且再次急性發(fā)作的機會很大。

（2）化膿性、穿孔性闌尾炎原則上應立即實施急診手術，行闌尾切除術，術后應積極抗感染，預防并發(fā)癥。

（3）發(fā)病已數日且合并炎性包塊的闌尾炎暫行保守治療，促進炎癥的盡快恢復，待3-6個月后如仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫有擴大并可能破潰時，應急診引流。

（4）高齡患者，小兒及妊娠期急性闌尾炎，原則上應急診手術。

2．非手術治療僅適用于單純性闌尾炎及急性闌尾炎的早期階段，患者不接受手術治療或客觀條件不允許，或伴存其他嚴重器質性疾病有手術禁忌證者。主要措施包括選擇有效的抗生素和補液治療。也可經肛門直腸內給予抗生素栓劑。

五、轉診

以下情況需及時轉診至上級醫(yī)院。

1．診斷不明的腹痛，應轉診進一步檢查，以防誤診、漏診，尤其急性腹痛如重癥胰腺炎、腸梗阻、胃腸穿孔等，如果沒有得到及時救治會危及生命。

2．需要手術治療的腹痛患者，應盡早安排轉診。

3．伴休克、水電解質、酸堿平衡紊亂的嚴重患者，應在社區(qū)醫(yī)院測量并記錄血壓、心率、呼吸等生命體征，給予補液、擴容、使用升壓藥、補充電解質等，維持生命體征穩(wěn)定，同時積極護送轉診。

注意：診斷未明確的腹痛患者，轉診前盡量不用止痛藥物。

功能性腹痛伴抑郁，社區(qū)處理后效果不明顯者，可轉精神專科治療。

附：

[小兒急性闌尾炎]

小兒大網膜發(fā)育不全，不能起到足夠的保護作用，患兒常不能清楚地提供病史。小兒急牲闌尾炎的特點

（1）病情發(fā)展較快而且嚴重，早期即出現高熱和嘔吐。

（2）右下腹體征不明顯，但有局部明顯壓痛和肌緊張。

（3）穿孔率高，并發(fā)癥和死亡率也較高。

治療原則：早期手術，并配合輸液、糾正脫水，應用廣譜抗生素等。

[妊娠期急性闌尾炎]

較常見。尤其妊娠中期子宮增大較快，盲腸和闌尾被增大的子宮推擠向右上腹移位。妊娠期急性闌尾炎

特點：

（1）腹痛部位上移，腹痛位置隨妊娠時間不斷上移。可達上腹部。

（2）壓痛部位上移，壓痛、肌緊張和反跳痛均不明顯。

（3）大網膜難以包裹炎癥闌尾，腹膜炎不易被局限而易在腹腔內擴散。

（4）炎癥進展易致流產或早產，威脅母子生命安全。

聲明：內容來源鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師大綱全科醫(yī)療部分《常見病與多發(fā)病》

編輯：竹葉

審核：蟲哥