小五是醫(yī)院化驗(yàn)室的工作人員，懷孕了，非常高興，到了懷孕23周的時(shí)候，她決定去做無創(chuàng)DNA檢查。

無創(chuàng)的結(jié)果出來后，簡直對她就是晴天霹靂。結(jié)果是孩子染色體異47，XXY高風(fēng)險(xiǎn)。也就是說很有可能胎兒有三條性染色體。她很快就去做了羊水穿刺，懷孕26周后結(jié)果確定是染色體異常——47，XXY。孩子多了一條染色體。

她很不舍，想留下，又擔(dān)心孩子將來有問題所以來咨詢我。

這個(gè)病例給大家透露的信息太多了。我為大家分析一下。

無創(chuàng)DNA是否能查所有的染色體異常？

我們在講染色體異常的時(shí)候，常常提到三個(gè)疾病：21三體、18三體、13三體。這三體不是科幻小說的三體，而是說在21、18、13號染色體上多出了一條染色體。比正常人的兩條染色體多出了一條，所以叫三體綜合征。

染色體異常的疾病是不是只有這三種？當(dāng)然不是，有很多種。有缺失一條的，也有一整套染色體各多一條的，非常多，發(fā)生率也很高，但大多數(shù)都在孕早期流產(chǎn)了。能孕足月、分娩的以這三種居多，所以過去所有的篩查，都以這三種染色體異常為目的，也把用抽血做生化化驗(yàn)篩查的辦法命名為唐氏篩查，因?yàn)?1三體綜合征，也叫唐氏綜合征。

事實(shí)上，所有的染色體異常在生化指標(biāo)上都可能出現(xiàn)異常，但少見的疾病研究的不多，其變化規(guī)律也研究的不透徹。所以，臨床不做這些染色體疾病的篩查。

無創(chuàng)DNA是通過檢查母親血液中的胎兒染色體片段與正常胎兒的染色體片段的占比差異，通過計(jì)算機(jī)軟件判斷這條染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)。

無創(chuàng)DNA不是染色體核型分析，只能檢查非整倍體染色體異常，比某一條染色體多一條少一條，但如果23對染色體中，全部多一條，那么是無法判斷的。在唐氏綜合癥中有一型是平衡易位型，并不會(huì)多一條染色體，無創(chuàng)技術(shù)也不能識別。

無創(chuàng)DNA技術(shù)，目前測定的目標(biāo)疾病是21、18、13三體。但目前的二代高通量基因測序技術(shù)通過自動(dòng)化的基因識別技術(shù)，在性染色體異常和雙胎的無創(chuàng)DNA檢查方面也有所突破。因此才能在這個(gè)病例中發(fā)現(xiàn)47，XXY的胎兒。

目前所有的基因公司都只將21、18、13三體綜合征作為目標(biāo)疾病進(jìn)行篩查，也就是承諾為這些疾病的檢查負(fù)責(zé)任。。但如果經(jīng)過篩查發(fā)現(xiàn)其它染色體非整倍體異常，也會(huì)進(jìn)行提示了，建議患者進(jìn)一步進(jìn)行羊水穿刺檢查。

在未來，隨著技術(shù)的改進(jìn)，無創(chuàng)DNA在產(chǎn)前診斷領(lǐng)域一定有更多的作為。

無創(chuàng)DNA結(jié)果能不能作為最后的診斷？

無創(chuàng)DNA檢查，假陰性假陽性率都非常低，羊水穿刺結(jié)果相比較，準(zhǔn)確率非常高。那么是否可以根據(jù)無創(chuàng)DNA就做出引產(chǎn)的決定呢？

目前我們并不把無創(chuàng)DNA作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，一旦無創(chuàng)DNA診斷染色體異常，醫(yī)生和基因檢測機(jī)構(gòu)均會(huì)建議你做羊水穿刺。羊水穿刺才是金標(biāo)準(zhǔn)。沒有羊水穿刺診斷出胎兒染色體異常，沒有醫(yī)生會(huì)為產(chǎn)婦引產(chǎn)。

無創(chuàng)DNA可以在胎兒的非整倍體上做出準(zhǔn)確的診斷，但在產(chǎn)前診斷技術(shù)上，羊水穿刺有著無可替代的地位。

羊水穿刺只是一個(gè)臨床取得羊水的手術(shù)過程。羊水里面有著豐富的胎兒信息，有可以做染色體核型分析，可以做基因檢查，也可以了解胎兒是否有細(xì)菌、病毒等病原的感染判斷，還可以了解胎兒是否肺、肝、腎等內(nèi)臟功能是否成熟。可以通過羊水穿刺技術(shù)進(jìn)行宮內(nèi)藥物注射。

因此羊水穿刺這一手術(shù)在產(chǎn)前診斷上有著無可替代的地位。

47XXY是什么樣的疾病？

大家看，這個(gè)疾病的患者體內(nèi)多了一條染色體， 而且多了一套X染色體。如果46XX，是女性，46XY，是男性。47，XXY，比女性多了一條Y，比男性多了一條X。有Y染色體，就會(huì)發(fā)育成男性，但多了一條X，有會(huì)表現(xiàn)更多的女性特質(zhì)。因此這種情況叫做超雌。

47XXY，叫做Klinefelter綜合征（克氏綜合征）。外生殖器是男性，內(nèi)生殖器是睪丸。因此胎兒是男性。但在幼年時(shí)除常常發(fā)生隱睪（33%左右）外，其它方面常無特殊表現(xiàn)，偶有先天性的尿道下裂畸形。童年時(shí)，一部分（約25%）的患者可能表現(xiàn)為語言、閱讀、拼寫障礙，學(xué)習(xí)成績不理想，甚至有精神分裂或者行為異常。而到了青春期發(fā)育時(shí)，會(huì)表現(xiàn)為女性特征：身材高、手腳細(xì)長、乳腺發(fā)育，而男性特征不明顯，胡須、腋毛少、睪丸小、陰莖小、雄激素水平低。到了生育年齡，會(huì)發(fā)現(xiàn)無法使女方受孕，進(jìn)一步檢查可能是無精癥、少精癥。

由于雄激素水平低，也常發(fā)生性功能障礙，發(fā)生陽痿。

為什么會(huì)這樣，因?yàn)槎嗔艘粭l染色體導(dǎo)致睪丸發(fā)育不全，雄激素水平低、精子生成障礙。研究發(fā)現(xiàn)，克氏綜合征并非絕對不孕，一部分人會(huì)自然讓女性懷孕，而一部分人可能睪丸穿刺在睪丸中找到精子。

克氏綜合征怎么治療？

針對男性不育的治療，通過顯微取精技術(shù)，獲得精子后，再經(jīng)過試管嬰兒技術(shù)使女性受孕。

克氏綜合征會(huì)不會(huì)遺傳？如果患者能生育，就有可能將多一條X染色體的精子使女性受精，那么將生育47，XXX或47XXY的下一代。

因?yàn)榭耸暇C合征患者成年后雄激素水平低會(huì)導(dǎo)致一系列的代謝異常和性功能問題，那么青春期后做激素替代治療也就是注射睪酮或者涂抹睪酮凝膠，這種替代治療要終生使用。

克氏綜合征，發(fā)病率低，但診斷率更低，因?yàn)闆]有特征性的表現(xiàn)，常常在生育器因?yàn)椴辉卸\斷。現(xiàn)在有了產(chǎn)前診斷技術(shù)，才能夠被在胎兒期診斷。

人類性染色體異常還有很多種，比如48，XXXY、48XXYY、49XXXY等，與47XXY表現(xiàn)相似，也是克氏綜合征。

到底孩子能不能要？

患者向我咨詢的時(shí)候，其實(shí)也查了一些資料。而且她是醫(yī)務(wù)工作者，對疾病的表現(xiàn)，未來孩子的生活質(zhì)量還是有一定的了解的，但還是來向我咨詢“王醫(yī)生，這個(gè)孩子能不能要？我已經(jīng)28歲了，懷孕也已經(jīng)26周了，很舍不得，也害怕將來不能懷孕”。我能理解她的難過情緒。但我們醫(yī)生能做的是充分的知情告知，最終進(jìn)行決策的是患者本人。我把我查到了關(guān)于克氏綜合征的資料、孩子未來可能遇到的困難、家庭和父母索要面臨的困難全部告訴她。

我們做產(chǎn)前檢查的意義何在？就是希望在孕期檢查出胎兒的異常，讓患有嚴(yán)重影響生活質(zhì)量、無法治愈的疾病的胎兒不要出生。

這個(gè)決心很難下，有時(shí)候需要外人幫助下決心。她更需要的是醫(yī)生的安慰、支持。

這個(gè)病例中的不足是什么？

小五做無創(chuàng)DNA檢查有點(diǎn)晚。雖然技術(shù)規(guī)范中，無創(chuàng)DNA檢查可以在孕12周-26周+6期間監(jiān)測，但越晚抽血、診斷的越晚、處理的越晚，而孕周越大，母親和胎兒的感情越深母親身體和精神的創(chuàng)傷越大。無創(chuàng)DNA檢查最早可以在懷孕12周開始，只要抽母親10ml靜脈血。如果你條件允許盡可能早做無創(chuàng)DNA，用無創(chuàng)DNA代替早期、中期唐氏篩查。

并非所有人都適合做無創(chuàng)DNA

比如：夫妻雙方中有染色體異常、接受過器官移植、骨髓移植、近期有輸血史、細(xì)胞治療，以及孕期患有腫瘤，都嚴(yán)重影響無創(chuàng)DNA的準(zhǔn)確性。

專家介紹

婦產(chǎn)科醫(yī)生王玉玲，副主任醫(yī)師，從醫(yī)25年，現(xiàn)就職于上海市第一婦嬰保健院東院。

擅長：治療不孕癥、月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、多囊卵巢綜合征、痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥。

門診時(shí)間：每周一、周三全天婦科專家門診，周二、周五生殖醫(yī)學(xué)科普通門診

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