說到痛風，你大概會先想到老年人，但如今，高尿酸血癥和痛風的發(fā)病年齡越來越年輕，在門診，碰到最年輕的患者只有9歲。

一般來說，患者最常問的問題有兩個：

“大夫，我飲食控制已經(jīng)很嚴格了，為什么尿酸水平還是降不下來呢?”

“大夫，我的飲食控制有困難，我的血尿酸水平降不下來，怎么辦?”

曾經(jīng)碰到一名經(jīng)常派駐南美的工作人員，只要外派就犯痛風，因為食物只有海鮮!那么，怎么解決這些問題呢?

成人尿酸水平的正常范圍

血液中尿酸(PH7.4，37℃)溶解度為381 μmol/l，大于這個數(shù)值，血液中的尿酸水平就會超飽和，發(fā)生沉淀。但是，對高尿酸血癥的定義存在年齡和性別的不同(見下圖)。

約5-12%的高尿酸血癥患者最終發(fā)展成為痛風。尿酸鹽可以在除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外的任何組織中沉淀。

圖示：人體尿酸水平正常范圍

人體尿酸來自哪里?

正常成人每日產(chǎn)生的尿酸，其中80%為內(nèi)源性，由體內(nèi)分解代謝產(chǎn)生;20%為外源性尿酸，從食物中獲得。

這些尿酸進入尿酸代謝池，每日代謝60%左右。其中1/3經(jīng)腸道分解代謝，2/3經(jīng)腎臟排泄(見下圖)。

尿酸代謝中的任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均可導致高尿酸血癥。高嘌呤飲食可使血尿酸濃度增高;反之，低嘌呤飲食可使血尿酸濃度降低。

但是，來源于食物的外源性嘌呤只占體內(nèi)尿酸來源的20 % 。

所以對于血尿酸水平較高的患者，單純控制飲食雖然可降低血尿酸，卻不能完全糾正高尿酸血癥，達不到理想的控制目標。也就是說，控制飲食大概能使尿酸水平下降20%。

對于血尿酸水平小于540umol/L的患者，可以先考慮生活指導(飲食控制、并發(fā)癥危險因素的控制、碳酸氫鈉堿化尿液)治療3-6個月;如果尿酸水平過高，可能需要在生活指導的基礎(chǔ)上增加藥物幫助。

血尿酸水平控制指南

高尿酸血癥的干預治療切點是：男性尿酸水平高于420μmol/L，女性高于360μmol/L。

目前，對于尿酸的控制目標，中國的治療指南建議：

(1)對于合并心血管危險因素和心血管疾病的高尿酸血癥患者，應(yīng)同時進行生活指導及藥物降尿酸治療，使血尿酸水平長期控制在<360μmol/L。

(2)對于有痛風發(fā)作的患者，則需將血尿酸水平長期控制在300μmol/L以下，以防止反復發(fā)作。

(3)對于無心血管危險因素或無心血管伴發(fā)疾病的高尿酸血癥患者，建議仍給予相應(yīng)的干預方案，使血尿酸水平長期控制在<360μmol/L。

所以，對于通過生活方式干預后尿酸仍高，和不能控制飲食的患者，我們建議進行藥物降尿酸治療。

如何選擇降尿酸藥物?

在痛風急性期，可以使用非甾類消炎藥、秋水仙堿、激素類藥物，但它們都是急性發(fā)作時的止痛對癥藥物，不會長期使用。

常用的降尿酸的藥物可以分為：

抑制尿酸合成的藥物，如別嘌醇片、非布司他;

促進尿酸排泄的藥物，如苯溴馬隆和丙磺舒。藥物治療需要與生活指導相結(jié)合。

我們在門診遇到高尿酸血癥的患者時，除了看血尿酸水平，通常還要做以下幾種檢查：

(1)尿常規(guī)：主要看尿PH值和尿結(jié)晶。尿酸鹽在尿中的沉積與PH值有關(guān)，游離尿酸可以隨尿排出，而結(jié)合尿酸鹽則容易形成沉淀：尿PH 5.0時游離尿酸僅15%;而PH值在 6.6時，幾乎所有的尿酸均處于游離狀態(tài)。

(2)腎臟超聲：主要用于評估患者是否有腎臟結(jié)石。

(3)24小時尿尿酸排泄率：評估患者尿酸經(jīng)過腎臟的排泄情況。

對于排泄欠佳的患者，首選堿化尿液和促尿酸排泄的藥物。對于24小時尿酸排泄大于3.54mmol/24h的患者，或者有腎臟結(jié)石的患者，不主張用促進尿酸排泄的藥物，應(yīng)當使用別嘌醇片、非布司他減少尿酸的合成。