心血管系統感染的藥物治療

01感染性心內膜炎

(一)初始經驗治療

常見病原菌：草綠色鏈球菌、腸球菌屬、葡萄球菌屬、念珠菌屬、需氧革蘭陰性桿菌等。

首選藥物：首選苯唑西林，靜脈滴注，一次1～2g，每4小時1次，加慶大霉素，靜脈滴注，一次80mg，每8小時1次。或首選青霉素靜脈滴注，一次400萬U，每6小時1次。或阿莫西林克拉維酸，靜脈滴注，一次1.2g，每8小時1次。或氨芐西林，一次2～3g，每6小時1次。加阿米卡星，靜脈滴注，一次0.4g，一日1次。療程一般4~6周。

次選藥物：若有心臟修補術或者青霉素過敏，或者懷疑為耐甲氧西林的金葡菌感染時，可用萬古霉素，靜脈滴注，15mg/kg，每12小時1次，加利福平，一次0.3g，口服，一日2～3次。

說明：對于人工心臟瓣膜心內膜炎和真菌性心內膜炎，療程需要6～8周或更長，以降低復發率。應用慶大霉素和萬古霉素時要監測血藥濃度和藥物對耳、腎的毒性。

(二)葡萄球菌屬感染

首選藥物：甲氧西林敏感的葡萄球菌患者：首選苯唑西林，一次1～2g，靜脈滴注，每4小時1次，可以聯合阿米卡星，靜脈滴注，一次0.4g，一日1次。治療至少4周。若為人工瓣膜性心內膜炎則療程至少6周。甲氧西林耐藥的葡萄球菌患者：去甲萬古霉素(劑量同上)，聯合磷霉素鈉，靜脈滴注，一次2～4g，每8小時1次。

次選藥物：甲氧西林敏感的葡萄球菌屬患者：如果對青霉素過敏，可用萬古霉素，靜脈滴注，一次15mg/kg，每12小時1次。甲氧西林耐藥的葡萄球菌屬患者：也可以用萬古霉素聯合利福平，一日0.6~0.9g，分1~2次口服。

(三)草綠色鏈球菌感染

首選藥物：青霉素敏感株患者：青霉素，靜脈滴注，一次400萬U，每4小時1次；加(或不加)慶大霉素，靜脈滴注，一次1mg/kg，每8小時1次。或頭孢曲松，靜脈滴注，一次2g，一日1次。青霉素相對耐藥株患者：萬古霉素，靜脈滴注，一次15mg/kg，每12小時1次。或去甲萬古霉素，靜脈滴注，一次0.8g，每12小時1次。對青霉素高度耐藥時可用萬古霉素；或替考拉寧，靜脈滴注，一次0.2～0.4g，一日1次，加慶大霉素(同前)。

次選藥物：青霉素敏感株：次選是青霉素，靜脈滴注，一次200～400萬U，每6小時1次。加阿米卡星，靜脈滴注，一次0.4g，一日1次。對青霉素過敏者可用萬古霉素，靜脈滴注，一次15mg/kg，每12小時1次。

說明：單獨應用青霉素或萬古霉素治療完全敏感的鏈球菌性心內膜炎應持續4周。治療人工瓣膜性心內膜炎至少用藥6周。對青霉素、慶大霉素和萬古霉素均耐藥者選用亞胺培南西司他汀，靜脈滴注，一次0.5g，每8小時1次，加氨芐西林，靜脈滴注，一次2～3g，每6小時1次。治療更耐藥的病原菌用4～6周。

(四)腸球菌屬感染

首選藥物：青霉素，1800萬～3000萬U，分6次靜脈滴注或24小時持續靜脈滴注；聯合慶大霉素，一次1mg/kg，每8小時1次。或氨芐西林，靜脈滴注，一次2g，每4小時1次，聯合慶大霉素，一次1mg/kg，每8小時1次。

次選藥物：萬古霉素，靜脈滴注，一次15mg/kg，每12小時1次。或去甲萬古霉素，靜脈滴注，一次0.8g，每12小時1次；聯合慶大霉素，靜脈滴注，一次1mg/kg，每8小時1次(僅用于對β內酰胺酶類過敏者)。利奈唑胺，靜脈滴注，一次0.6g，每12小時1次，療程2～4周。

說明：頭孢菌素不推薦做為青霉素過敏的替代藥物，因為其對腸球菌的作用較差。利奈唑胺的使用要嚴格掌握適應證，僅限于治療MRSA和耐萬古霉素的屎腸球菌。

(五)需氧革蘭陰性桿菌感染

首選藥物：哌拉西林或阿莫西林克拉維酸，靜脈滴注，一次1.2g，每6小時1次。聯合氨基糖苷類。

次選藥物：第三代頭孢菌素，或β內酰胺類與β內酰胺酶抑制劑與規格復方制劑與規格聯合氨基糖苷類。

(六)念珠菌屬感染

首選藥物：兩性霉素B，靜脈滴注，一次0.6mg/kg，一日1次。一周后，一次0.8mg/kg，口服，隔日1次，至手術后6~8周。聯合氟胞嘧啶，一次100～150mg/kg，分4次口服，或分2次靜脈滴注。

說明：腎功能損害者劑量宜減少。

血液系統感染的藥物治療

01社區獲得性敗血癥

可能感染菌：大腸埃希菌、葡萄球菌屬等。

首選藥物：廣譜的抗假單胞菌青霉素類，如哌拉西林他唑巴坦，靜脈滴注，一次4.5g，每8小時1次；或替卡西林克拉維酸鉀，靜脈滴注，一次3g，每6小時1次。或廣譜的頭孢菌素類，如頭孢他啶，靜脈滴注，一次2g，每12小時1次。或頭孢噻肟，靜脈滴注，一次2g，每12小時1次。如為疑似假單胞菌感染或為嚴重敗血癥或患者近期出院，可加用氨基糖苷類藥物。

次選藥物：如疑似耐甲氧西林金葡菌感染時，可加用萬古霉素，靜脈滴注，一次15mg/kg，每12小時1次。或替考拉寧，靜脈滴注，第1天0.4g，次日起減半，一次0.2g，一日1次。如疑似厭氧菌感染可應用廣譜頭孢菌素，加甲硝唑，靜脈滴注，一次0.5g，每12小時1次。

說明：去甲萬古霉素要監測血藥濃度。

02醫院獲得性敗血癥

可能病原菌：葡萄球菌屬、腸球菌屬、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、厭氧菌、真菌。

首選藥物：廣譜抗假單胞菌的?內酰胺類抗菌藥，如頭孢他啶，一次2g，靜脈滴注，每12或8小時1次。哌拉西林他唑巴坦，一次4.5g，靜脈滴注，每8小時1次。替卡西林克拉維酸鉀，一次3.2g，靜脈滴注，每6小時1次。或亞胺培南西司他汀，一次0.5g，靜脈滴注，每8或12小時1次。或美羅培南，一次0.5g，靜脈滴注，每8或12小時1次。

次選藥物：如疑似假單胞感染或多重耐藥菌或嚴重膿血癥等，可加用氨基糖苷類藥物，如疑似耐甲氧西林的金葡菌感染，可加用萬古霉素，一次15mg/kg，靜脈滴注，每12小時1次。或替考拉寧，一次0.4g，靜脈滴注，一日1次，次日起減半，一次0.2g，一日1次。如疑似厭氧菌感染，可應用廣譜頭孢菌素類，加甲硝唑一次0.5g，靜脈滴注，每12小時1次。說明：真菌性敗血癥可以給予相應的抗真菌藥物治療。

03血管導管類敗血癥可能病原菌：金葡菌、革蘭陰性菌、凝固酶陰性葡萄球菌或白色念珠菌。

首選藥物：萬古霉素，一次15mg/kg，靜脈滴注，每12小時1次。或替考拉寧，一次0.4g，靜脈滴注，一日1次，次日起減半，一次0.2g，一日1次。

次選藥物：如懷疑為革蘭陰性菌膿毒病，特別是免疫功能受損者，選用廣譜抗假單胞菌的?內酰胺類抗菌藥。如懷疑為大腸埃希菌，可選用第三代頭孢菌素。

說明：如懷疑為金葡菌、假單胞菌或念珠菌導致的感染，應考慮除去血管內導管。去甲萬古霉素要監測血藥濃度。